Anestezie v oftalmologii

V této oblasti praktické anesteziologie se často musí vypořádat s pacienty raného dětství nebo senility, a tedy s odpovídajícími anestetickými problémy. V přítomnosti zrakových poruch u těchto pacientů zpravidla existuje hlavní patologie, například diabetes mellitus, svalová dystrofie, Downova choroba. Anestezie v oftalmologii by měla zajistit nehybnost oka při zachování nízkého nitroočního tlaku (IOP) a zabránit svalovému napětí vnějších očních svalů, kašle, nevolnosti a zvracení. V intraokulárních operacích je na rozdíl od extraokulárních operací (jako je korekce strabismu) zvláštní pozornost věnována stabilizaci IOP..

Problémy

1. Dech. Přímá blízkost oka k dýchacím cestám ve většině případů vyžaduje intubaci, která chirurgovi umožňuje dobrý chirurgický přístup, jakož i normokarbium v ​​důsledku ventilace s přerušovaným pozitivním tlakem.

2. Intraokulární tlak. Normálně je to 16 + 5 mm Hg. Pro posouzení objemu výroby a odtoku tekutin, jakož i objemu sklivce, je nutné nepřetržité monitorování IOP. Stejné faktory, které ovlivňují úroveň ICP, mohou změnit IOP v krátkém časovém období. Například se systolickým krevním tlakem pod 90 mmHg. IOP se snižuje. Je třeba se vyhnout venózní stagnaci (poloha pacienta, kašel, napětí) a vazodilataci spojené se zvýšeným PaCO2. Tyto rychle působící faktory narušují objemový průtok krve choroidem, který úzce souvisí s IOP.

Při provádění laryngoskopie a intubace je pozorováno významné zvýšení IOP, zejména pokud jsou obtížné.

3. Otevřete oko. Hlavní podmínkou anestézie je zabránit zvýšení IOP během intraokulární fáze operace, protože to může vést k expiraci sklivce. Suxamethonium zvyšuje IOP o 7-12 mm Hg, zejména pokud je podáván tryskem během rychlé indukce (kterému by se nemělo zabránit). Pokud je to možné, je lepší odložit operaci až do spontánního vyprázdnění žaludku. Alternativně lze použít rychlou indukci nedepolarizujícími svalovými relaxanciemi. Pokud však existuje riziko aspirace, měla by být včas přijata nezbytná preventivní opatření..

4. Okulokardiální reflex se vyskytuje v různých fázích operace, ale nejčastěji v době tažení vnějších svalů oční bulvy. Reflex se projevuje bradykardií, ektopickým nebo uzlovým rytmem. Aferentní impuls prochází ciliárním ganglionem do vizuální části trigeminálního nervu a poté skrze ganglionové gassery do citlivého jádra čtvrté komory. Eferentní cesta leží přes vagus nerv. Pokud dojde k bradykardii, je chirurg požádán, aby zastavil svalovou trakci. Arytmie může být odstraněna intravenózním podáním atropinu; současně by měla být posouzena přiměřenost hloubky anestézie. Vhodnost preventivních opatření je sporná..

Anestetický management

Posouzení a premedikace

Nejprve je třeba vzít v úvahu anestetické problémy u pacientů v raném dětství nebo senilitě. Je nezbytné, aby sedace byla zaměřena na odstranění úzkosti, zabránění nevolnosti a zvracení, které by zabránilo zvýšení IOP. Dospělým pacientům jsou předepsány benzodiazepiny (jemně snižující IOP) a antiemetika. Obvykle není bolest silná, takže by se měly opioidy zlikvidovat. U dětí se častěji používá promethazin nebo atropin..

Anestézie

1. Regionální anestézie. Veškerou rutinní oftalmologickou operaci lze provádět s regionální anestézií. Vyžaduje se pečlivý výběr pacienta a pooperační sledování. Všechny citlivé nervy oka procházejí za řasnatým ganglionem. Blokování retrobulbaru se provádí, když jsou oči otočeny dovnitř a ven. Jehla 25. velikosti se zavádí ze spodního vnějšího rohu orbity směrem k zadnímu povrchu oka, až se oko škubne. Potom se přidají 2 ml 2% roztoku lidokainu. Z těchto komplikací dochází ke krvácení retrobulbary, které vede k exoftalmům, okulokardiálnímu reflexu, intravenóznímu nebo subarachnoidálnímu podání lokálního anestetika. Ametokain je zaveden do spojivkového vaku. Kruhový sval oka (inervovaný větví VII párů lebečních nervů) by měl být také blokován; toho se dosáhne zavedením 6 ml 2% roztoku lidokainu.

2. Celková anestézie. Všechna anestetika použitá k indukci, s výjimkou ketaminu, způsobují snížení IOP. Všechna inhalační anestetika, s výjimkou oxidu dusného, ​​nižší IOP (enfluran o 30%). Oxid dusný zvyšuje IOP, zejména pokud je v oční dutině vzduch nebo síra hexafluorid, který se používá v některých operacích na sítnici, včetně operací k jeho oddělení.

Nedepolarizující myorelaxanci mají malý účinek na IOP, ale curare ho může mírně snížit..

Zvýšení IOP v důsledku použití suxamethonia může být do jisté míry vyváženo zavedením acetazolamidu nebo beta-blokátorů. Pokud pacienti užívají oční kapky obsahující ekthiopath, může se u suxamethonia objevit prodloužená apnoe. Tyto kapky obsahují organofosforové sloučeniny, které inhibují cholinesterázu a používají se při léčbě glaukomu..

Dalšími příčinami zvýšeného IOP jsou hypercarbia, hypoxémie, kašel, napětí a zvýšená CVP. Doporučuje se kapnografie.

Opioidy mají malý vliv na perioperační hladinu IOP, ale dostatečná hloubka anestézie ji udržuje na nízké úrovni. Během indukce oslabují účinek zvýšení IOP během laryngoskopie. Intravenózní podání lidokainu v dávce 1,5 mg / kg také inhibuje presorickou reakci.

Pokud se navzdory přiměřené anestezii, nepřítomnosti hyperkarbie nebo hypertenze a přítomnosti dobrého venózního odtoku IOP zvýší, můžete se pokusit jej snížit intravenózním podáním mannitolu v dávce 1 g / kg. Do močového měchýře by měl být zaveden katétr. Mannitol začíná působit 20 minut po podání.

Pooperační období

Vlastnosti anestezie v oftalmologii

TAK JAKO. Filichkin, V.Yu. Grishaev, L.V. Fedosova, E.A. Korneeva, O.A. Arsenova, S.V. Belikov
Větev č. 1 „Oční klinika“ GBUZ GKB. S.P. Botkina DZM

Anestezie při oční chirurgii má svou specifičnost. Tyto operace se liší objemem, traumatem a vlastnostmi chirurgického vybavení. V souladu s tím se také mění metodika anestézie. Je také nutné vzít v úvahu, že v oftalmologii se používá mikrochirurgická technika, která předpokládá ideální imobilizaci pacientů (pro práci pod mikroskopem). Většina pacientů operovaných v oftalmologii jsou starší a senilní a pro tuto kategorii pacientů je typická současná patologie. Tyto a další faktory jsou brány v úvahu při výběru metody anestézie..

Při provádění méně traumatických operací (extrakce katarakty atd.) Obvykle postačuje kapková anestezie. Při rozšiřování objemu chirurgického zákroku aplikujeme další regionální blokádu. Nejčastěji se jedná o blokádu větví obličejového nervu. Účinek je adekvátní anestezie a akineze, regulace velikosti zornice a oční hypotenze. V poslední době se stále častěji používá jako součást analgézie blokáda retrobulbarů a zejména subtenonů. Kombinace těchto technik a blokáda větví obličejového nervu zvyšuje účinnost anestézie.

V případě potřeby se pacienti podrobí analgézii. Vhodná úroveň sedace je podle Ramsaye III-IV. Považujeme to za zásadu, protože sedace léků je dynamický proces, ale není vždy možné předvídat, jak na ni konkrétní pacient bude reagovat. Pokud ztratíte kontrolu nad požadovanou úrovní sedace léku, anesteziolog by měl být schopen situaci normalizovat a obnovit požadovanou úroveň, ale to není vždy možné okamžitě. Drogová deprese vědomí, nedostatečné spontánní dýchání - to je to, co v tomto případě máme. Maskovaná mechanická ventilace (mechanická ventilace) je řešením tohoto problému, je však třeba vzít v úvahu oblast chirurgického zákroku. V čele operačního stolu je oftalmolog, to znamená, že průběh operace bude v každém případě narušen. Proto je v takových obtížných situacích upřednostňována metoda s protetikou dýchacích cest.

Při provádění KETN (kombinovaná endotracheální anestézie) dáváme přednost tracheální intubaci. Používáme hrtanové masky mnohem méně často a častěji jako alternativu „obtížné“ tracheální intubace. Menší invaze do dýchacích cest, menší reflexogenita, jednoduchost a snadnost instalace, nedostatek projevů tzv. "Post-intubačního syndromu" činí tuto techniku ​​velmi atraktivní. I přes všechny výhody laryngeální masky oproti zidotracheální trubici je naše volba stále pro ni. Ve skutečnosti jsme kromě známých nedostatků několikrát čelili odtlakování okruhu v důsledku činnosti chirurgů. Během operace byla maska ​​přemístěna chirurgem (přirozeně neúmyslně), mechanická ventilace se stala neúčinnou a byla provedena nouzová tracheální intubace. Absence endoskopické služby v oboru, tj. Neschopnost používat technologii optických vláken, také ovlivňuje výběr metody pro zachování průchodnosti dýchacích cest.

KETN se provádí při traumatických operacích: enukleace, epiztrální plnění skléry, strabismus. Chirurgická léčba oddělení sítnice vitreoretinální metodou zahrnuje několik fází léčby. Anesteziologická metoda pro primární chirurgii - KETN.

Onkologické oftalmologické operace jsou prováděny na základě pobočky č. 1. Většina těchto operací se provádí pod KETN. Rád bych se zabýval jedním z rysů anestezie v oftalmologii. Při operacích duhovky, při plastické operaci očních víček chirurg používá tenký materiál na šití 6: 0, 7: 0, 8: 0. Pokud pacient na konci operace reaguje na endotracheální zkumavku, kašel, cítí nutkání zvracet, pak existuje riziko divergence stehu pooperační rány, to znamená, že probuzení po anestézii by mělo být hladké. V takových případech používáme techniku ​​„extubace ve snu“. Extubace průdušnice se provádí během stavu spánku léku, ventilace masky se provádí před obnovením adekvátního nezávislého dýchání, vědomí a obnovením kašle a polykajících reflexů.

Pooperační nevolnost a zvracení při oční chirurgii se vyskytuje častěji než při provádění operací na jiných orgánech a systémech. Při práci v oftalmologii musí anesteziolog tuto funkci vzít v úvahu, zejména při provádění nouzových operací. Každý pacient v pohotovosti je považován za pacienta s plným žaludkem. Při poranění oka se má za to, že pacient má plný žaludek, i když po zranění nejedl několik hodin. Tento přísný přístup je způsoben skutečností, že bolest a úzkost způsobená traumatem významně zpomalují evakuaci žaludečního obsahu. V tomto ohledu vzniká dilema: v případě poškození očí se IOP (nitrooční tlak) porovnává s atmosférickým tlakem, proto jakýkoli faktor, který zvyšuje IOP, má negativní účinek na léčbu, ale téměř všechny anestetické postupy zaměřené na prevenci aspirace (naso nebo orogastrické ozvučení, příjem) Sellick) IOP zvýšení. Zavedení antiemetik neposkytuje absolutní záruku. Pokud není možné najít kompromis (počkejte, až dojde k evakuaci žaludečního obsahu, použijte regionální techniku ​​bez vypnutí vědomí), měla by být prioritou prevence aspirace, a to i na úkor stavu oka.

Do budoucna plánujeme provést komparativní studii plynové anestézie a TBA (totální intravenózní anestézie) s mechanickou ventilací, která optimalizuje průběh celkové anestézie během oftalmologických operací.

V případě zajištění separace analyzátory plynů se předpokládá možnost provedení KETN pomocí desfluranu. Dobrá ovladatelnost a nízká kardiotoxicita nám umožňují považovat desfluran za léčivo volby při provádění anestézie u pacientů se souběžnou kardiovaskulární patologií. V oftalmologii, jak je uvedeno výše, je operováno velké množství starších a senilních pacientů, je u těchto pacientů často zaznamenána přítomnost kardiovaskulární patologie.

Anestezie v oftalmologii

Anestezie se v oftalmologii používá poměrně často při různých výkonech. Pro mnoho lidí se užívání drog, které snižují citlivost, jeví jako něco jednoduchého, nevyžadujícího individuální přístup. To není pravda.

Indikace pro použití anestezie v oftalmologii:

  1. Potřeba stabilní polohy očí během operace;
  2. Regulace nitroočního tlaku;
  3. Zvýšené roztržení;
  4. Snížená podrážděnost pacienta během chirurgického zákroku;
  5. Poskytování souboru opatření k přizpůsobení stresu během chirurgického zákroku ambulantně, protože oční chirurgie se málokdy provádí trvale;
  6. Velké množství nemocí u dospělých pacientů, bezpečnost kojenců;
  7. Prevence výskytu poruch nervového systému.

V současné době oftalmologové při léčbě zraku používají lokální anestezii. Tato anestézie je kapáním tekutiny do spojivkového vaku oka, v důsledku čehož jsou měkké tkáně impregnovány látkou.

Protože zavedení takového anestetika nevyžaduje složité úkony a přítomnost anesteziologa, chirurg, který operaci provádí, se s touto úlohou vyrovná. V takových případech je anestetik zapojen do postupů, které snižují dráždivost orgánů a nežádoucí účinky, které se vyskytují během podávání léků proti bolesti..

Při provádění takových manipulací je odpovědností anesteziologa zabránit výskytu reflexních poruch. K dosažení tohoto účinku lékař používá antipsychotika, jako je atropin. Ve vzácných případech se k prevenci používají drogy obsahující omamné látky.

Lokální anestézie se podává adolescentům a dospělým pacientům, kteří netrpí duševními poruchami. Oftalmologové používají všeobecnou anestézii pouze jako poslední možnost: v případě poškození kostní struktury i při onkologických operacích.

Použití antipsychotik je vhodné pro pacienty, kteří nemají problémy se stravitelností lokální anestézie. Přes tyto indikace, podle lékařů, většina pacientů chce podstoupit operaci v celkové anestézii. Podle jejich názoru je to z velké části kvůli strachu z operace.

Přímé podávání atropinu do spojivkového vaku je spojeno s určitým rizikem. Pokud má pacient glaukom, použije se pilokarpin před indukcí anestezie. Zavádí se do spojivkového vaku. Je tedy možné zabránit zvýšenému nitroočnímu tlaku během operací očí a jiných chirurgických zákroků. Hypertenze je jednou z nejvíce nežádoucích komplikací při těchto postupech..

Aby se tomu zabránilo během chirurgického zákroku, pacient by neměl být nadšený. Měl by se vyhnout kašli, dalším činnostem, které mohou způsobit hypertenzi. Anesteziolog musí vynaložit veškeré úsilí, aby zajistil, že pacient nepřekročí normy nitroočního, intratorakálního a obecného tlaku..

Endotracheální trubice může být vhodná, pokud anestetik přijal veškerá preventivní opatření, aby předešel rizikům..

Neuroleptanalgezie je nejlepším způsobem sledování nitroočního tlaku. Úvodní anestézie by neměla být náhlá, ale musí být provedena rychle. Pro splnění tohoto úkolu jsou barbituráty dobrou volbou. Aplikujte léky na neuroleptanalgezii, atropin, antihistaminika. Dávka atropinu se počítá podle hmotnosti pacienta - 0,01 mg. na kilogram.

Před zavedením endotracheální trubice musí být horní část dýchacího traktu pacienta anestetizována. Toho je dosaženo anestetikem aplikovaným stříkací pistolí. Předtím můžete použít ditilin.

Po provedení indukce anestézie a zavedení trubice do horních cest dýchacích byly k udržení anestézie použity neuroleptanalgetika. Používají se také nedepolarizující svalové relaxancia. Pacientovy dechy jsou zablokovány. Nejlepší je podávat léky intravenózně..

Zkumavky by měly být odstraněny z dýchacích cest, než začnou ochranné funkce znovu fungovat. Jinak je možná hypertenze..

Po ukončení chirurgického zákroku se pacientovi podají sedativa. Tím se prodlouží zotavení pacienta ze spánku, stává se pozvolným.

K propuknutí vnitřních médií může dojít i přes přísné dodržování všech pravidel anesteziologem. V takové situaci se díra v oční bulvě uzavře, manipulace dočasně přestanou. Příčiny, které způsobily zvýšení nitroočního tlaku, by měly být odstraněny. Dále se používají osmotické diuretika. Zvyšuje se stupeň anestézie.

Reflexní poruchy

Důvodem charakteristických komplikací, které mohou nastat při operaci oční bulvy, je srdeční (nebo okuokardiální) reflex. Tato komplikace může nastat při celkové anestezii a při lokální anestézii. V prvním případě je však jeho vývoj pozorován častěji než ve druhém.

Zde jsou hlavní příčiny této reflexní poruchy:

  • Nadměrný tlak na oční bulvu;
  • Napětí svalu oka;
  • Intraorbitální krvácení;
  • Prudké zhoršení průtoku krve v cévách oka.

Ve většině případů v důsledku projevu tohoto reflexu vzniká vliv vagusového nervu, který vysílá signál do mozku. Mohou však nastat i projevy sympatických adrenergních účinků..

Všechny tyto reflexní poruchy se projevují projevem poruchy sinusového rytmu nebo zvýšením srdeční frekvence. Stejně jako následující porušení srdečního rytmu: předčasná depolarizace a kontrakce srdce nebo jeho jednotlivých komor; blokáda srdce, která narušuje chování elektrického impulsu z síní do komor; zastavení srdeční aktivity se zánikem bioelektrické aktivity.

Nejpravděpodobnější výskyt těchto arytmií u pacientů se srdečními chorobami (srdeční infarkt, angina pectoris, porucha rytmu) nebo léčbou vhodnou za použití srdečních glykosidů.

V případě těchto komplikací se operace zastaví, po obnovení rytmu lze operaci pokračovat. Neexistují žádná opatření, která by zabránila rozvoji reflexních poruch. K zachování účinků předepisují pacienti atropin a beta-blokátory, někdy provádějí anestézii oční bulvy.

Anestezie pro operace v oftalmologii

Většina oftalmologických operací se provádí v lokální nebo kombinované anestézii. Celková anestezie pro oftalmologické operace je indikována pro emočně nestabilní pacienty, děti, mentálně postižené a traumatické a dlouhodobé operace (extrakce katarakty, orbitotomie, nitrooční chirurgie a pro chirurgické ošetření rozsáhlých ran).

1 Operace spojené s otevřením oční bulvy (především extrakce katarakty) vyžadují maximální redukci; nitrooční tlak, který minimalizuje možnost nebezpečné komplikace - prolapsu sklivce. Kromě toho je nízký nitrooční tlak předpokladem pro provádění řady poněkud složitých manipulací současně s extrakcí katarakty: šití 1 na iris, implantace nitrooční čočky. 1 V tomto ohledu je při anestetickém řízení oční chirurgie intra-1 nutné vyloučit použití přípravků itob, které zvyšují nitrooční tlak..

“Namísto atropinu je lepší do premedikace zahrnout metacin v dávce 0,5–2,0 mg. Použití atropinu v množství nejvýše 0,3 mg je povoleno po předběžné instilaci do očí 2% roztoku pilo-1, karpiny. Za účelem snížení nitroočního tlaku za 30 minut 1. Před operací se podá 20–40 mg lasixu.

‘1 Při injekci do anestézie je třeba se vyvarovat povrchové anestézie ve vodě a fibrilaci svalů, která při zachycení vnějších očních svalů predisponuje ke zvýšení nitroočního tlaku o 6–8 mmHg. Umění. To diktuje potřebu subapnotické dávky antidepolarizujících svalových relaxantů před použitím sukcinylcholinu..

K udržení anestézie se obvykle používají oxid dusný, léky na antipsychotika, fluorotan, barbituráty - léky, které snižují nitrooční tlak. Použití ketaminu je přípustné pouze na pozadí působení látek, které snižují nitrooční tlak (gangliolytika, adrenolytika). Technika anestézie je následující. 30 až 40 minut před chirurgickým zákrokem se podává 0,3 mg atropinu. Bezprostředně před operací se seduxen podává intravenózně v dávce 0,2 mg / kg a poté ketamin v dávce 3,0 mg / kg. Po intubaci průdušnice na pozadí myoplegie se intravenózně naplní 0,1% roztok harfonadu nebo se frakčně injikuje benzohexonium (pentamin), dokud krevní tlak neklesne na 80–90 mm Hg. Umění. v normotonice. Anestezie je podporována oxidem dusným a kyslíkem. 1,5 mg / kg ketaminu se podává každých 10 minut. Použití gangliolytik s ketaminovou anestézií umožňuje nejen zabránit zvýšení nitroočního tlaku, ale také jej snížit o 4 až 6 mm RT. Umění. z původní úrovně. Při použití této techniky u pacientů operovaných pro glaukom je třeba mít na paměti, že blokátory ganglionů lze použít ve formě glaukomu s otevřeným úhlem. U uzavřeného úhlu může expanze žáků pozorovaná v důsledku použití gangliolytiků někdy vést ke zvýšení nitroočního tlaku.,

Při operaci oční bulvy byste si měli pamatovat možnost okulokardiálního reflexu, který se projevuje porušením srdečního rytmu, bradykardií. V takovém případě musíte chirurgický zákrok přerušit a aplikovat intravenózně 0,2-0,3 mg atropinu.

Po dokončení operace je důležité zajistit klidný výstup z anestézie. Je nutné vyloučit motorické vzrušení, zvýšenou reakci na endotracheální trubici, kašel, nutkání k zvracení, protože to vede k prudkému zvýšení nitroočního tlaku.

Vizuální vady se nyní snadno kompenzují pomocí nejnovějších nástrojů - čoček nebo laserové korekce vidění. Dnes lze kontaktní čočky zakoupit v mnoha oftalmologických lékárnách, ale je to vážný krok pro člověka, který o tom poprvé rozhodl. Nezapomeňte se poradit s lékařem a zodpovědně přistupovat k tomuto problému..

Anestezie v oftalmologii a oftalmochirurgii

Anestezie v oftalmologii a oftalmologické chirurgii má své vlastní charakteristiky. Všichni oční pacienti jsou rozděleni do tří hlavních skupin:

  • Geriatričtí pacienti s mnoha doprovodnými onemocněními (koronární onemocnění srdce, srdeční selhání, infarkt myokardu, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, patologie dýchacího systému a další).
  • Děti, včetně novorozenců: u této skupiny pacientů jsou příznaky poškození očí často příznakem jiné patologie, například infekční (virus herpes simplex, zarděnky, toxoplasmóza) nebo s vrozenými malformacemi (mozkové poruchy atd.).
  • Nouzoví pacienti: pacienti této skupiny jsou nejčastěji ve středním věku, u kterých je diagnostikována detekce sítnice, poškození očí a další patologie.

Protokol anesteziologického vyšetření před anestézií v oftalmologii zahrnuje anamnézu, léky, fyzikální vyšetření pacienta, rutinní vyšetření, vyspělou diagnostiku a premedikaci (častěji u anxiolyzace)..

Anestezie a nitrooční tlak

Normálně je nitrooční tlak 14-20 mm RT. Umění. Kvůli jeho dlouhodobému nárůstu se rozvíjí zákal rohovky, poškození zrakového nervu a snížení IOP vede ke sklovitému krvácení, odchlípení sítnice.

Důvody pro zvýšení IOP mohou být intubace, hypoventilace, zvýšení CVP, zablokovaný venózní výtok v důsledku nefyziologické polohy hlavy, namáhání, kašel, zvracení, použití režimu PDKV pro mechanickou ventilaci, podávání ketaminu, suxamethoniumchlorid, nedostatečná hloubka anestézie.

Důvody pro snížení IOP jsou zavedení inhibitorů karboanhydrázy (acetolamid), osmotických diuretik, hyperventilace, zvýšení koncentrace O2, zavedení sedativ, inhalačních anestetik, trankvilizérů, barbiturátů, etomidátu, propofolu.

Metody anestezie v oftalmologii

Lokální anestézie

Indikace pro volbu této metody jsou přání pacienta (pokud je to možné), krátké intervence, potřeba interakce s pacientem během operace, chirurgický zákrok bez předvídatelných komplikací.

Lokální anestézie aplikace

Tato metoda je používána hlavně v USA, je indikováno, je-li to nutné, interakci s pacientem během operace.

Retrobulbární anestézie

Provádí se, když je oční bulvina fixována kvůli vypnutému ciliárnímu gangliu. Provádí to chirurg. Technika anestezie:

  • Příprava - provádí se jako v celkové anestezii.
  • Vkládání jehly kůží dolního víčka do distálního časového kvadrantu orbity směrem k její spodní trhlině.
  • Vyloučte pohyblivost očního víčka s další infiltrací do vnějšího rohu, ve výstupní oblasti nervu obličeje přímo před ušním boltcem nebo injekcí pod zygomatickou kost.
  • Tlak je vyvíjen na oční bulu pomocí okulopressoru.
  • K provádění tohoto typu anestézie se používají mepivakain a bupivakain v poměru 1: 1.

Retrobulbární anestézie s analgézií (pohotovostní metoda)

Používá se k prevenci stresem indukované dysregulace kardiovaskulární aktivity (arteriální hypertenze, arytmie)..

Komplikace tohoto typu anestézie:

  • Přechodné poškození zrakového nervu (v případě blokády lokální anestetiky) nebo trvalé s přímou traumatickou expozicí.
  • Arteriální nebo žilní krvácení na oběžné dráze.
  • Perforace oční bulvy s nitroočním krvácením nebo nitrooční injekcí.
  • Dezinhibice okuokardiálního reflexu.
  • Přímé poškození centrální nervové soustavy během anestézie stonku.
  • Alergická reakce na lokální anestetika.
  • Přímé vystavení lokálním anestetikům během intravaskulární injekce: bradykardie, apnoe, kolaps, cerebrální záchvaty, asystole.

Stand-by anestézie se používá jak pro izolovanou retrobulbární anestézii bez sedace, tak pro blokádu s analgézií kvůli možným vedlejším účinkům lokálních anestetik a dechové a oběhové deprese..

Para- nebo peribulbární anestézie

Používá se mnohem širší než metody popsané výše, protože má nižší riziko. Použitá jehla 24G.

  • Vkládání jehly do oblasti spodního okraje orbity na okraji boční a střední třetiny. Směr vpichu je asi 45 ° k zadnímu pólu oka.
  • Aby se oko opravilo, aby se snížilo riziko perforace oční bulvy, je pacient požádán, aby se zaměřil na jeden bod.
  • Zavedení směsi anestetik, například 3 ml 0,5% roztoku bupivakainu, 2 ml 2% roztoku lidokainu a 300 IU hyaluronidázy.

Možné komplikace: riziko perforace dura mater a poškození zrakového nervu je sníženo použitím kratší jehly ve srovnání s retrobulbární anestézií. Zbývající komplikace jsou stejné..

Celková anestezie

Endotracheální anestézie

Indikací pro výběr této metody je urgentní chirurgický zákrok pro zranění, přání nebo úzkost pacienta, inhibovaný, bezkontaktní pacient, nedostatek jednoho oka, komplikace z předchozích zásahů, anestézie v pediatrii, dlouhodobá operace.

Intraoperační a pooperační funkce. Taktika anestezie je v souladu se základními pravidly anestezie pro dospělé. Svalová relaxace: při intraokulárních intervencích jsou zavedeny nedelarizující svalové relaxancia (pancuronium bromid, vecuronium bromid, atracuria besylát). Analgézie pomocí intubační anestézie nebo hrtanové masky se zavedením remifentanilu. Díky svému krátkému působení se lék dobře ovládá a používá se k chirurgickým zákrokům na orgánu zraku. Během operace je možné zajistit dostatečně hlubokou anestézii, aby nedošlo k ohrožení úspěchu intervence (zvýšený IOP). V anestezii je nutná extubace, aby se zabránilo kašlání a namáhání. Pacient by měl spontánně dýchat a dosáhnout požadovaného inspiračního objemu 300 ml.

Hrtanová maska

Výhody této metody anestézie: hemodynamická stabilita, absence kašle a namáhání, protože nedochází k podráždění průdušnice, není nutná relaxace, mírné zvýšení IOP, snadnost použití i s anatomickými rysy. Nevýhody: volné spojení při vysokém tlaku IVL, riziko aspirace, potíže s opravou polohy masky během operace.

Potíže s monitorováním v oftalmologii: po zakrytí sterilním materiálem není přístup do oblasti hlavy, použití výpadku proudu v operačním sále komplikuje pozorování trubek, hadic, kloubů. V důsledku toho je zapotřebí měření krevního tlaku, EKG monitor, pulzní oxymetrie, kapnometrie, relaxometrie.

Úvod do anestezie: do hloubky anestezie je nutné dosáhnout co nejdříve (pod kontrolou IOP); 3 minuty před intubací se podává lidokain 1-1,5 mg / kg, aby se zabránilo zvýšení IOP. Vyloučení z anestézie: K ochraně dýchacích cest se používají zkumavky Wendl nebo Guedel.

Intraoperační a pooperační funkce. Okulokardiální reflex je možný: vzniká v důsledku tažení vnějších očních svalů nebo tlaku na oko, nekončí lokální anestézií. Provokující faktory - hypoxémie, hyperkapnie, stres. Příznaky: trigemino-vagální reflex s rozvojem bradykardie a srdečních arytmií až do AV bloku nebo asystoly; jsou také možné tachykardie a atriální flutter. Symptomatická léčba.

Abstrakt: Anestezie v oftalmologii

Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje

Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

Oddělení anesteziologů a resuscitace

ANESTÉZIE V Oftalmologii

Vědecká specializace: anesteziologie a intenzivní péče

Moskva - 2010

Druhy anestezie v oftalmorurgii

1. Kritéria pro výběr léku pro kapkovou anestézii.

2. Druhy regionální anestézie

3. Blokové provedení

4. Možné komplikace

5. Okulokardiální reflex

1. Účinek na nitrooční tlak (IOP)

3. Indukce anestézie

4. Udržování anestezie a intraoperativní monitorování

5. Probuzení a extubace

6. Rysy celkové anestézie pro různé intervence.

A. Pronikající poškození očí.

b. Strabismus Surgery

C. Oční vyšetření v celkové anestezii

Intenzifikace života v moderní společnosti klade vysoké nároky na vizuální funkce, což vede ke zvýšení počtu chirurgických zákroků v oftalmologii. To vyžaduje zavedení nejenom vysoce účinných metod chirurgické léčby, ale také klade nové požadavky na anestetika, což zajišťuje rychlou rehabilitaci pacientů [1]. Ideální anestezie by neměla poskytovat pouze dobrý analgetický účinek, měla by mít dlouhodobý účinek, neměla způsobovat nežádoucí účinky a funkční organicko-změny, ale také bránit rozvoji zánětu v důsledku chirurgického traumatu.

Anestezie v oftalmologické chirurgii má některé rysy a požadavky. [2]

Vyvarujte se okuokardiálnímu reflexu

Sledování nitroočního tlaku (IOP)

Znalost lékových interakcí

Hladký výstup bez nevolnosti a kašle.

Druhy anestezie v oftalmologické chirurgii

1. Lokální anestézie se sedací

2. Regionální anestézie

3. Celková anestézie

V moderních oftalmologech zaujímají lokální anestetika používaná pro povrchovou (kapkovou) anestézii oční bulvy významné místo v diagnostických studiích, lékařských postupech, během chirurgických a laserových intervencí. V posledních letech pokrok v chirurgii katarakty a glaukomu umožnil použití kapkové anestézie oční bulvy jako nezávislé metody anestézie nebo v kombinaci se sedativy, subkonjunktivací, peribulbární a intraokulární (intrakamerální) anestézií [3]..

1. Kritéria pro výběr léku pro kapkovou anestézii.

Hlavním kritériem pro výběr léků pro operace anestézie kapáním je nízká toxicita pro epitel. Použití 0,5% a 1% dikainu je nežádoucí kvůli výrazným změnám v epitelu, jeho rychlému deskvamaci během intervence a častému rozvoji dystrofických stavů po chirurgickém zákroku, i když tento lék poskytuje přetrvávající anestezii. Z domácích drog je pro tyto účely považováno za nejvíce přijatelné 0,3% leokainu, 2% lidokainu a 0,5% proparacainu [4]. Požadavky na kapající lokální anestetika v různých oborech oftalmologie mají své vlastní charakteristiky. Pro anestezii chirurgických a laserových operací jsou nezbytné přípravky vyšších koncentrací, které způsobují dlouhou a hlubokou ztrátu citlivosti tkání oční bulvy. V optometrii stačí pro úlevu od bolesti po refrakčním zákroku použít minimální koncentrace anestetického roztoku, který nemá toxický účinek na epitel rohovky a způsobuje povrchovou anestézii [5]..

V současné době se nejčastěji používají: 0,25% až 1,0% dikainu (tetrakain, ametokain), 0,5% proparacainu (alkain, Alcon, Belgie), 0,4% r-oxybuprokainu (inokain, Promed exp. pvt. Ltd., Indie), 2–4% lidokainu (xylocain, Astra, Švédsko), 0,5% –0,75% bupivakainu (marcaine, Astra, Švédsko), 0,3% leokainu (BioL, Rusko) ), 3-5% trimecainu (Rusko), dodatek 2 (tabulka 1). [6]

Sedace by měla být používána s opatrností. Předávkování sedace může pacienta snadno převést do nekontrolovatelné a zhoršené průchodnosti dýchacích cest. Sedace by neměla být používána jako alternativa k celkové anestézii u pacientů s plným žaludkem. Pokud má pacient při operaci v regionální anestézii bolest, potřebuje analgezii, ne sedaci. Chirurg může doplnit jednotku pomocí lokálního anestetika, nebo mohou být podány malé dávky intravenózních analgetik..

Pokud se používá sedace, nejlepší dávky jsou malé dávky midazolamu. Lze také použít diazepam v malých dávkách. Lze také podávat malé dávky 10 mg propofolu, zejména před provedením regionálního bloku. Někteří anestetici používají malé dávky alfentanilu nebo fentanylu. Klíčem k dobré sedaci je udržování hlasového kontaktu s pacientem. [7]

Přesná poloha chirurgických listů je také důležitá. Claustrofobie se může objevit u pacientů, pokud je jejich tvář zakrytá. Pomocí lišty pro listy můžete provést markýzu pro lepší provzdušnění. Dodatek 1 (obr. 1).

K úspěšnému provedení regionální anestezie v oftalmologické chirurgii je nutná znalost anatomie oční dutiny a jejího obsahu.

Oběžná dráha má tvar pyramidy se základnou na přední straně lebky a vrcholem, probíhajícím v posteromediálním směru. Na vrcholu je otvor přizpůsobující zrakový nerv a doprovodné cévy, jsou zde také horní a dolní okružní trhliny. kterým prochází další cévy a nervy.

Hloubka orbity měřená od zadní části oční bulvy po vrchol je asi 25 mm (12–35). Podélná délka oční bulvy je vzdálenost od povrchu rohovky k sítnici, která se často měří před operací. Délka 26 mm nebo více označuje protáhlé oko, v tomto případě musí být při provádění regionální anestézie opatrnější, protože takové oko se snadněji perforuje.

Úhel mezi postranními stěnami dvou drah je přibližně 90 ° (úhel mezi postranními a středními stěnami každé orbity je přibližně 45 °) Dodatek 1 (obr. 2) Střední stěny oběžné dráhy jsou téměř rovnoběžné s rovinou sagitální.

Oběžná dráha obsahuje oční bulvu, tukovou tkáň, vnější svaly oka, nervy, krevní cévy a část slzného aparátu..

Eyeball: nachází se před orbitální dutinou blíže k jeho střeše a boční zdi. Skléra je vláknitá vrstva, která zcela pokrývá oční bulvy kromě rohovky. Tato vrstva je velmi trvanlivá, ale může být jehlou snadno poškozena..

Oční nerv prochází sklerou na zádech 1-2 mm mediálně a nad zadním pólem. Doprovází ji centrální tepna a sítnicová žíla. Kužel je struktura ve tvaru kužele tvořená vnějšími svaly oka..

Orbitální tuková tkáň je rozdělena na centrální (retrobulbar, intraconus) a periferní (peribulbar, periconus) oddělení prostřednictvím rektálních svalů oka. Střední část obsahuje optické, okulomotorické, abdukční a nasociární nervy. Periferní část obsahuje trochlear, slzné, frontální a infraorbitální nervy. Všechny motorické a smyslové nervy mohou být blokovány injekcí do okružní vlákniny..

Inervace očí: Lateralrectus je inervován šestým (abdukčním) lebečním nervem, nadřazeným povinen čtvrtým (trochlear) a zbývajícími větvemi třetího (okulomotorického) nervu.

Senzorová inervace se provádí hlavně vizuální částí pátého (trigeminálního) nervu.

Slzná větev inervuje spojivku a nadsociární větev skléry, duhovky a slzného těla. Druhý kraniální (optický) nerv poskytuje vidění.

Parasympatická inervace pochází z jádra Edinger - Westphal, provázející třetí kraniální nerv k synapse s krátkými ciliárními nervy v ciliárním ganglionu. Sympatická vlákna vycházejí z T1 a spojují se v nadřazeném děložním krčku, po kterém běží paralelně s dlouhými a krátkými ciliárními nervy.

Injekce lokálního anestetika do laterální tukové tkáně z nasociliary nižších časových přístupových bloků. lakrimální, frontální, supraorbitální a supratrochlearní větve optické části trigeminálního nervu a spodní orbitální větve maxilárního trigeminálního nervu.

Injekce do mediální tukové tkáně obvykle blokuje střední větve nervového nervu, dlouhé ciliární nervy, dolní trochlear nerv a střední části supraorbitálních a supratrochlearních nervů.

Krvné zásobení: Základem dodávky arteriální krve do oční bulvy a obsahu orbity je oční tepna, která je větev vnitřní krční tepny a prochází na oběžné dráze optickým kanálem pod a laterálně z optického nervu v jediném pouzdru s nervem. U starších pacientů a pacientů s hypertenzí je velmi křehká a při poškození jehlou krvácí hojně. Žilní výtok nastává přes nadřazené a spodní oční žíly. [7]

Výše popsané anatomické vlastnosti orbity umožňují, aby jehla pronikla do podkožních částí tuku na oběžné dráze a obešla oční bulvy, velké cévy, vnější svaly a slzný aparát..

2. Druhy regionální anestézie

Druhy regionální anestézie v oční chirurgii:

Nejoblíbenější technikou v současnosti je peribulbový blok. Při mnoha očních operacích do značné míry nahradil blok retrobulbaru a celkovou anestézii. [8]

3. Blokové provedení

Obvykle jsou vyžadovány dvě transkonjunktivní peribulbární injekce..

Dolní boční injekce dodatek 2 (obr. 3, 4). Dolní víčko se stáhne dolů a jehla se umístí do středu vzdálenosti mezi laterálním kantálem a laterálním limbusem. Injekce není bolestivá, protože provedeno přes anestetizovanou spojivku. Jehla může být také vložena přímo přes kůži. Jehla se pohybuje v sagitální rovině, rovnoběžně se dnem orbity procházejícím pod oční bulvou. Není třeba vyvíjet nadměrný tlak, protože jehla se uvolní bez jakéhokoli odporu.

Když si myslíte, že jehla prošla rovníkem oční bulvy, směr se mění mediálně (20 °) a kraniálně (10 ° nahoru), aby se zabránilo kostní hranici orbity. Posuňte jehlu dopředu, dokud její kužel (tj. 2,5 cm) není na úrovni duhovky. Po kontrolní aspiraci se pomalu přidá 5 ml roztoku. Neměl by existovat velký odpor. Pokud existuje odpor, může být špička jehly v jednom z vnějších svalů oka a její poloha by se měla mírně změnit. Během injekce může být spodní víčko naplněno anestetikem a objeví se nějaký edém spojivky..

5 minut po této injekci se u některých pacientů vyvine adekvátní anestézie a akineze, ale většina vyžaduje další injekci. [7]

Mediální injekce dodatek 2 (obr. 5). Stejná jehla je zasunuta spojivkami v přídi a jde rovně zpět rovnoběžně se střední stěnou orbity v mírně lebečním úhlu 20 °, dokud kužel jehly nedosáhne úrovně duhovky. Když jehla prochází těsným středním vazem, může být vyžadován mírný tlak, což může způsobit, že se střední oko na chvíli zatáhne..

Po kontrolní aspiraci se podá 5 ml indikovaného anestetického roztoku. Oko se poté zavře a víčka se upevní omítkou. Kus gázy se umístí na horní část a tlak se zajistí za použití okulopresoru MacIntrair 30 mm Hg. Pokud okulopresor chybí, jemně vyvíjejte tlak prsty jedné ruky. To je nezbytné ke snížení nitroočního tlaku (IOP) omezením tvorby oční tekutiny a zvýšením její reabsorpce..

Obvykle je blok vyhodnocen 10 minut po provedení.

Příznaky úspěšného bloku jsou:

• Ptóza (visící víčka s neschopností otevřít oči)

• Nedostatek pohybu nebo minimální pohyb očí ve všech směrech (akinesia)

4. Možné komplikace

Bolest během injekce, náhlá ztráta zraku, hypotenze nebo hematom sklivce. Perforaci lze zabránit opatrným zasunutím jehly bez nasměrování nahoru a dovnitř, dokud její konec neprojde rovníkem oka.

Centrální penetrace lokálního anestetika: je to buď přímým podáním pod dura mater, který obaluje zrakový nerv, dokud se nepřipojí ke skléře, nebo retrográdním arteriálním rozšířením. Mohou se objevit různé příznaky, včetně letargie, zvracení, kontralaterální slepoty v důsledku vlivu anestetika na křížový zrakový nerv, křeče, útlum dýchání, neurologické příznaky a dokonce i srdeční zástavu. Obvykle se všechny tyto příznaky vyvinou do 5 minut po injekci. [7]

5. Okulokardiální reflex

Okulokardiální reflex je bradykardie, ke které může dojít při tažení oka. Účinný blok zabraňuje vývoji okulokardiálního reflexu, což přerušuje řetěz reflexu. Provedení bloku a zejména rychlé natažení tkání anestetickým roztokem nebo krvácení však může být někdy doprovázeno vývojem tohoto reflexu. Pro jeho včasné rozpoznání je nutné odpovídající sledování..

Atrofie zrakového nervu. Poškození zrakového nervu a cévní okluze sítnice může být způsobeno přímým poškozením zrakového nervu nebo centrální sítnice, injekcí do pouzdra očního nervu nebo krvácením pod pouzdrem zrakového nervu. Tyto komplikace mohou vést k částečné nebo úplné ztrátě zraku. [10]

Celková anestézie v oftalmologické chirurgii představuje pro anesteziologa mnoho různých úkolů. Pacienti jsou často v pokročilém věku a jsou váženi různými průvodními onemocněními, zejména cukrovkou a hypertenzí. Léky používané v oftalmologii mohou ovlivnit průběh anestézie. Například přípravky pro léčbu glaukomu, včetně timololu b-blokátoru nebo fosfolinium jodidu majícího anticholinesterázové vlastnosti, mohou prodloužit účinek sukcinylcholinu. [jedenáct]

1. Účinek na nitrooční tlak (IOP)

Anesteziolog by měl být obeznámen s faktory, které ovlivňují nitrooční tlak (IOP). IOP je tlak uvnitř oční bulvy, který je obvykle v rozmezí 10-20 mm Hg. Umění. Když chirurg operuje nitrooční jablko (například odstranění katarakty), je velmi důležité sledování IOP anesteziologem. Zvýšení nitroočního tlaku může zhoršit podmínky operace a vést ke ztrátě obsahu oční bulvy s nevratnými důsledky. Mírné snížení IOP zlepšuje provozní podmínky. Zvýšení IOP je obvykle způsobeno vnějším tlakem, zvýšením objemu krve v nitroočních cévách nebo zvýšením objemu sklivce..

Faktory zvyšující IOP:

1) Vnější tlak, např. Maska.

2) Zvýšený žilní tlak, jako je kašel, napětí, zvracení.

3) Zvýšení krevního tlaku.

4) Hypoxie a hyperkapnie, způsobující vazodilataci nitroočních cév.

5) Sukcinylcholin - přesný mechanismus je nejasný, ale pravděpodobně kvůli kontrakci extraokulárních svalů během fascikulace nebo kvůli vazodilataci. Efekt zvedání IOP trvá 2–4 minuty a zastaví se po 7 minutách.

Faktory snižující IOP:

1) Snížení žilního tlaku, například zvednutím hlavy.

2) Snížení krevního tlaku - se systolickým tlakem pod 90 mm RT. Umění. IOP úměrné krevnímu tlaku.

3) Hypokapnie, která vede ke zúžení cévnatky.

4) Intravenózní anestetika jiná než ketamin.

5) Inhalační anestetika (snížení IOP v poměru k inhalované koncentraci).

6) Nedepolarizující svalové relaxancia.

7) Snížená sekrece oční tekutiny, například za použití acetazolamidu (diacarba).

8) Snížení objemu sklivce, například pomocí mannitolu, který má osmotický účinek. [10]

Před oftalmologickým chirurgickým zákrokem se u pacientů často vyskytuje úzkost, zejména pokud se zákrok opakuje a existuje vysoké riziko oslepnutí. U dětí se často objevují průvodní vrozené anomálie (například u syndromu fetální rubeoly, Goldenharova syndromu, Downova syndromu). Dospělí pacienti jsou nejčastěji starší s mnoha doprovodnými onemocněními (například arteriální hypertenze, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční). Všechny tyto faktory je třeba brát v úvahu při předepisování premedikace..

3. Indukce anestézie

Výběr techniky indukce anestézie ve větší míře nezávisí na očních chorobách a povaze operace, ale na průvodních somatických onemocněních. Výjimkou jsou pacienti s pronikajícími ranami a prasknutím membrán oční bulvy. Při pronikání ran a prasknutí membrán oční bulvy je nutné jemně vyvolat anestézii, aby nedošlo k výraznému zvýšení IOP. Aby se zabránilo reakci na endotracheální zkumavku, měla by být před intubací zajištěna hluboká úroveň anestézie a uvolnění svalů. Závažnost nárůstu IOP pro laryngoskopii a tracheální intubaci lze snížit předběžným podáním lidokainu (1,5 mg / kg iv) nebo fentanylu (3-5 μg / kg iv). Jako svalový relaxant pro intubaci by se neměl používat sukcinylcholin (způsobující zvýšení IOP), ale nedepolarizující svalové relaxancia. Plný žaludek má drtivou většinu pacientů s pronikajícími ranami a prasknutím membrán oční bulvy, což slouží jako indikace pro rychlou sekvenční indukci anestézie.

4. Udržování anestezie a intraoperativní monitorování

Během oční chirurgie je anesteziolog mimo dýchací cesty, které

zdůrazňuje zvláštní význam pulzní oxymetrie. Sledování tlaku v dýchacích cestách umožňuje rychle rozpoznat odtlakování dýchacího okruhu nebo neúmyslnou extubaci. Aby nedocházelo k ohýbání a bránění endotracheální trubice, doporučuje se používat modely zesílené nebo ohnuté v pravém úhlu. Monitorování EKG vám umožňuje diagnostikovat arytmie způsobené okulokardovým reflexem. Během oftalmologických operací děti na rozdíl od většiny ostatních chirurgických zákroků neochladí, ale naopak se přehřívají, protože jsou zabaleny od hlavy až k patě listy, které ponechávají pouze část obličeje otevřenou. Kapnografie odlišuje tuto komplikaci od maligní hypertermie.

Oční operace způsobuje výrazně méně bolesti a stresu, než například zásahy do břišních orgánů. Pokud by důsledky pohybů pacienta nebyly tak nebezpečné, povrchní anestézie by byla docela přijatelná. Většina oftalmologických operací není doprovázena závažnou nociceptivní stimulací, která v kombinaci s potřebou udržovat dostatečnou hloubku anestézie může vést k arteriální hypotenzi, zejména u starších osob. K prevenci a eliminaci arteriální hypotenze se nalije infuzní roztok a používají se malé dávky efedrinu (2-5 mg iv). Přiměřená svalová relaxace (poskytovaná nedelarizačními léky) navíc umožňuje přijatelnou povrchovou anestézii, což snižuje riziko arteriální hypotenze..

Zvracení v důsledku podráždění pochvy je běžnou pooperační komplikací, zejména po intervencích strabismu. Napětí a zvyšování CVP spojené s zvracením zvyšuje riziko pooperačních očních komplikací (v důsledku zvýšeného IOP) a aspirace. Aby se předešlo zvracení, je intraoperačně podáván metoklopramid (10 mg u dospělých) nebo malé dávky droperidolu (20 μg / kg). Ondansetron je vysoce účinný, ale není vždy k dispozici, a proto se obvykle používá se zvláště vysokým rizikem komplikací (například pooperační nevolnost a zvracení v historii). [10]

5. Probuzení a extubace

Přestože moderní materiály pro šití a techniky šití významně snížily riziko chirurgické divergence rány, probuzení po anestézii by mělo být stále hladké. Extubace v mírně hluboké anestezii zabraňuje kašli. Když je konec operace blízko, pomocí inhibitorů AChE je odstraněn zbytkový účinek relaxancí svalů, po kterém je obnoveno spontánní dýchání. Dodávání inhalovaných anestetik se nevypne, dokud se nevzdechne sputum z dýchacích cest. Po aspiraci sputa se anestetikum zastaví a vstříkne se lidokain (1,5 mg / kg iv), který má schopnost potlačovat reflex kašle. 1-2 minuty po podání lidokainu na pozadí inhalace čistého kyslíku se provede extubace. Dokud nebude plně obnoven kašel a polykání, je velmi důležité řádně udržovat průchodnost dýchacích cest. Je zřejmé, že při vysokém riziku aspirace je tento způsob extubace kontraindikován.

Těžká pooperační bolest v oku je vzácná. Nejbolestivější operace jsou s pronikajícími ranami a prasknutím membrán oční bulvy, plastické skléry a enukleace. Pro analgezii postačuje obvykle podávání malých dávek opioidu (například 15–25 mg meperidinu pro dospělé). Těžká bolest naznačuje zvýšení IOP, poškození rohovky a další chirurgické komplikace. [10]

6. Charakteristiky celkové anestézie pro různé intervence:

A. Pronikající poškození očí.

Po poškození oční bulvy se IOP snižuje na atmosférické. Zvýšení IOP během indukce může vést ke ztrátě nitroočního obsahu a trvalému poškození oka.

Pokud se operace provádí podle naléhavých indikací, pak se má za to, že pacient má plný žaludek, a proto by se před intubací průdušnice měla použít Sellickova technika. Během preoxygenace buďte opatrní, abyste si na obličej a oči nevkládali masku. Sukcinylcholin je teoreticky kontraindikován, protože zvyšuje IOP, ale anesteziolog by měl zvážit riziko pro oko proti riziku vdechnutí žaludečního obsahu.

Pokud se očekává nekomplikovaná intubace, pak se místo sukcinylcholinu v kombinaci s Sellickem použije velká dávka nedepolarizujícího svalového relaxancia (například vecuronium 0,15 mg / kg). Aby bylo dosaženo plného účinku relaxantu, je třeba počkat, až bude na začátku laryngoskopie prováděna Sellikova recepce..

Při podezření na obtížnou intubaci je nejlepší použít sukcinylcholin navzdory teoretickému riziku pro oko. V praxi je riziko sníženo po zavedení intravenózního anestetika, které snižuje IOP.

Po intubaci je anestezie udržována podle výše popsaných principů. [11]

b. Strabismus Surgery

Během operace korekce strabismu může napětí extraokulárních svalů vést k těžké bradykardii prostřednictvím okulocardiálního reflexu přes vagus nerv. Tento účinek lze pozorovat i při jiných očních operacích, například pokud jde o oddělení sítnice.

S rozvojem nebezpečné bradykardie je nutné o tom okamžitě informovat chirurga, protože rytmus se rychle zotavuje, když se zastaví trakce svalů. Pokud k tomu nedojde, měla by být intravenózně podána 0,02 mg / kg atropinu. Je vhodné, když anesteziolog monitoruje srdeční frekvenci pomocí monitoru se zvukovým signálem, zatímco chirurg také slyší změnu rytmu. Před operací je vždy nutné zajistit intravenózní přístup a mít připravený atropin. U dětí s již zvýšeným tónem vagusového nervu se doporučuje před chirurgickým zákrokem profylakticky podat atropin. [jedenáct]

C. Oční vyšetření v celkové anestezii

Ačkoli je tracheální intubace nezbytná u většiny pacientů s celkovou anestézií při chirurgii očí, lze u anestézie s maskou bezpečně provádět oční vyšetření u dětí. Při mytí nosního slzného kanálu by neměla být povolena dechová překážka způsobená laryngospasmem. Toho lze dosáhnout intubací průdušnice nebo umístěním polštáře pod ramena tak, aby proplachovací tekutina nevnikla do hrtanu..

Ketamin může být také použit pro oční vyšetření, ale atropin musí být uklidněn, aby se snížila frekvence laryngospasmu, který je způsoben zvýšenou sekrecí slin. [jedenáct]

Výběr anesteziologické metody závisí na mnoha faktorech: typu operace, periodě a době trvání anestezie, stavu koagulace, možnosti spolupráce s pacientem, osobních preferencích anestetika a přání pacienta. Rozhodnutí o výběru anesteziologické techniky pro pacienta, anesteziologa a chirurga se přijímají společně během společné diskuse. Ačkoli neexistuje jasný důkaz ve prospěch vyšší bezpečnosti obecně nebo regionální anestézie, existuje rozšířená víra, že regionální anestézie přesto poskytuje větší ochranu před chirurgickým stresem. [10] Kromě toho poskytuje dobrou akinezi a anestezii, má minimální účinek na nitrooční tlak, vyžaduje minimum vybavení a může být provedeno v denní nemocnici. [9]

Pohodlí pacienta je zlepšeno další sedací, například jmenováním metoghexitalu, 10–20 μg / kg iv před retrobulbárním blokem. Kombinace regionální anestézie s hlubokou sedací je kontraindikována, protože kombinuje rizika obou metod (například toxický účinek lokální anestetiky a obstrukce dýchacích cest.) [10]. Blok retrobulbaru může být doprovázen významnými komplikacemi..

a. Nevhodné pro některé pacienty (děti, mentálně postižené, neslyšící, nemluví jazykem lékaře)

b. Stimulace okuokardiálního reflexu (během manipulace, ale prevence okulokardového reflexu po vývoji bloku)

na. Možnost retrobulbového krvácení

Průraz za hl. jablko, což vede k odloučení sítnice a sklivci krvácení

D. Okluze centrální sítnice

e. Závisí na dovednosti anesteziologa (penetrace optického nervu, náhodná anestézie mozkového kmene, náhodná injekce do očí)

g. Nevhodné pro určité typy operací (například pro nitrooční operace, dakryocystorhinostomii atd.)

Alternativou k regionální anestézii je pouze hluboká celková anestézie. Výběr léčiv je dán jejich účinkem na IOP a související nemoci pacienta. A má určité vlastnosti:

1. Je třeba se vyhnout opioidům kvůli jejich emetickým účinkům. Za tímto účelem je přípustné profylaktické podávání antiemetik (droperidol 2,5 až 7,5 mcg / kg). [2]

2. Při výběru celkové anestézie by měla být před nutkáním kašle provedena tracheální extubace. Jmenování lidokainu (1,5 - 2 mg / kg iv) před extubací průdušnice může užitečné pro zmírnění reflexu kašle. [2]

3. Pro prevenci komplikací celkové anestézie spojené s tracheální intubací je účinné použití hrtanové masky. [12]

1. Bakunina N.A., Ivanov I.L. Racionální metoda lokální anestezie v oftalmologii // Vseros. vědecké a praktické. conf. "Fedorov Readings-2009", 8.: So. práce - M., 2009

2. Paul D. Barach Bruce F. Cullen Robert C. Stelting „Klinická anestézie“ 2007.

3. Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Agafonova V.V. a další // Oční chirurgie. - 1998. - №.4.

4. Sheludchenko V.M., Smyrennaya E.V. // Vestn. oftalmol. –2002 - č.3

5. Brady M. D., Hustead R. R., Robinson R. H., Becker K. E. // Reg. Anesth. - 1994. - V.19. - č. 3.

6. Astakhov Yu.S., Shakhnazarova A.A // Rakovina prsu - 2004 - č. 1

7. A. Wilson, D. Soar (Bristol, Velká Británie) // AKTUALIZACE V ANESTÉZII - 2004 - č. 06

8. Takhchidi H.P., Sakhnov S.N., Myasnikova V.V., Galenko-Yaroshevsky P.A. "Anestezie v oftalmologii: Průvodce" - MIA - 2007.

9. A. Varvinsky, R. Eltringham // AKTUALIZACE V ANESTÉZI - 2005. - Ne. 02

10. J. Edward Morgan ml., Magid S. Michael „Klinická anesteziologie“. Kniha 3 - Beanom - M. - 2009.

11. A. Varvinsky, R. Eltringham // AKTUALIZACE V ANESTÉZI - 2005. - Ne. 03


Název: Anestezie v oftalmologii
Sekce: Lékařské eseje
Typ: Abstrakt Přidáno 00:53:40 12. září 2010 Podobné práce
Zobrazení: 1042 Komentáře: 14 Ohodnoceno: 3 lidí Průměrné skóre: 5 Hodnocení: neznámé Stáhnout