Chirurgická léčba glaukomu

NÁRODNÍ PŘÍRUČKA GLAUCOM
Editoval E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Schuko
Autoři a obsah
Moskva. 2008

Obecné zásady

Různé typy antiglaukomatózních operací mají své indikace v závislosti na formě glaukomu. V glaukomu s uzavřeným úhlem se tedy periferní iridektomie a iridocykloretrace používají vrozené - goniotomii nebo variantách sinustrabekulektomie, v glaukomu s otevřeným úhlem, četných modifikacích pronikajících a nepronikajících chirurgických zákroků. S opakovanými chirurgickými zákroky pomocí drenáže a antimetabolitů. V terminálních fázích různé typy cyklodestruktivních operací.

Volba intervence je spojena s řadou faktorů:

1. Neefektivita jiných ošetření.

2. Neschopnost zavést jiné metody léčby (včetně nedodržení lékařských doporučení, výrazných vedlejších účinků) nebo nepřístupnosti vhodné lékové terapie.

3. Neschopnost dosáhnout požadovaného individuálního „cílového“ IOP pomocí lokálních antihypertenziv nebo laserové terapie.

4. Přítomnost vysoké úrovně IOP, u níž je nepravděpodobné, že bude normalizována jakoukoli jinou léčebnou metodou, s výjimkou chirurgických.

5. Úroveň rizika během konkrétní operace.

6. Individuální preference chirurga.

Indikace a načasování chirurgické léčby

Chirurgické ošetření glaukomu se provádí v případě nemožnosti dosáhnout úrovně individuálního „cílového“ tlaku v důsledku neúčinnosti konzervativní léčby nebo nemožnosti laserového ošetření.

Načasování operací by mělo být stanoveno na základě údajů z klinických studií (dynamika IOP, perimetrie, hodnocení disku optického nervu). Při rozhodování o operaci je nutné vzít v úvahu mnoho faktorů, včetně toho, zda pacient bude dodržovat lékařský předpis, fázi procesu glaukomu atd..

Chirurgická léčba je metodou volby v případech, kdy není možné kontrolovat tlak jinými metodami nebo s původně vysokou hladinou IOP v časných stádiích nemoci..

Předoperační příprava.

Během předoperačního vyšetření se určí místo a povaha retence. Vedoucím místem při určování místa retence je gonioskopie. V závislosti na stavu úhlu přední komory je učiněn závěr o formě glaukomu, který je základem pro volbu metody chirurgického zákroku.

Zásady přípravy pacientů na antiglaukomatózní operace se obecně neliší od obvyklých postupů používaných při operacích s otevřením oční bulvy..

Vyšetření zahrnuje provádění tradičních testů, terapeutické monitorování za účelem vyloučení obecných kontraindikací, sanace ústní dutiny a dalších možných ložisek fokální infekce.

Cílem obecné lékové terapie při přípravě na intervence je především snížení neuropsychického stresu spojeného s operací. Je důležité zajistit dobrý spánek před operací, pokud je to nutné, prášky na spaní.

V případě chronických zánětlivých onemocnění víček a spojivek v předvečer chirurgického zákroku by měla být předepsána instillace širokospektrálních antibiotik. Pokud neexistují žádné zvláštní indikace, antibiotika nejsou předepisována ani v předvečer operace ani v den jejího provedení.

Antihypertenzní terapie: použití předchozí místní a obecné antihypertenzní terapie do dne chirurgického zákroku.

V předvečer operace je důležité, aby se předešlo intraoperačním komplikacím (expulzivní krvácení, odloučení ciliochoroidů atd.), Zejména při provádění chirurgických zákroků s otevřením oka, k dosažení maximálního snížení nitroočního tlaku. Doporučuje se vzít glycerin dovnitř (v množství 1,5 g na 1 kg hmotnosti), zředěný stejným množstvím ovocné šťávy nebo 250 mg diacarbu večer, v předvečer operace..

Chirurgická operace

Nejběžnější filtrační (penetrační a nepronikající) operace, jako je trabeculektomie, sinusotomie, které vytvářejí nové nebo stimulují stávající odtokové cesty.

Protože různí oční chirurgové používají četné úpravy intervencí proti glaukomu, budou uvedeny pouze klasické chirurgické metody, podrobný popis techniky operací není úkolem této příručky..

Důležitým ukazatelem jeho účinnosti je samozřejmě potřeba lékové terapie po operaci..

V praxi, pokud nelze individuálního „cílového“ tlaku dosáhnout chirurgicky, je nutné předepsat lokální antihypertenzní terapii, zpravidla je počet léků v tomto případě mnohem menší než před operací. Ale hlavním kritériem by při následném zpracování mělo být dosažení cílového tlaku.

Flaulizující anti-glaukomatózní chirurgie

Trabeculectomy

Dnes je operací POAG trabekulektomie s tvorbou píštěle pod sklopnou klapkou.

Nástup moderních operačních mikroskopů, mikrochirurgických nástrojů a šicích materiálů přispěl k vývoji četných vylepšení v provozní technice. Zahrnují modifikace velikosti, tvaru a tloušťky sklerózní chlopně, rysů spojivkové chlopně (základna končetiny a základna klenbu spojivky), kombinace s cyklodialýzou, typ sklerálních švů, zavedení viskoelastických přípravků do přední komory a pod sklopnou klapku, jakož i použití antimetitů a použití antimetitů. zjizvující léky.

Podle odborných odhadů je účinnost první provedené fistulizační operace na dříve neoperovaném oku (bez další antihypertenzní terapie nebo s ní) až 85% za období až 2 let; kritéria úspěšnosti zásahů do těchto hodnocení jsou však velmi různorodá.

V případě, že účinnost chirurgického zákroku v kombinaci s lékovou terapií je nedostatečná, měli byste se uchýlit k opakované chirurgické intervenci.

Technika pro trabekulektomii

obvykle tvoří širokou (7 - 8 mm) spojivkovou chlopeň se základnou na končetině. Tenonová kapsle je oddělena od skléry k limbu. Produkují hemostázu. Průřezové řezy (1 / 3-1 / 2 tloušťky skléry) nastíní trojúhelníkovou (čtvercovou nebo lichoběžníkovou) zónu se základnou (5 mm široká, 4 mm vysoká) poblíž končetiny; v souladu s tím se vytvoří lamelární stratifikace skléry. Ve spodní části stratifikované zóny je obvykle viditelná poloha sklerální ostrohy (při přechodu z průhledných vrstev končetiny na neprůhlednou); trochu za ním je žilní dutina skléry. V souladu s tím poloha sinusového řezu vycentruje pruh hlubokých vrstev skléry (1,5 mm široký, 4 mm dlouhý) soustředně k končetině. Hluboké vrstvy skléry jsou obvykle vyříznuty diamantovým nožem nebo jednorázovou čepelí. Současně se na začátku označí hranice vyříznutého pruhu a poté se špička nože odstraní pruh hlubokých vrstev skléry spolu s trabekulami. V tomto případě duhovka padá do rány. Je provedena bazální iridektomie..

Povrchová sklerová chlopeň se nasadí a lemuje zpět k posteli 1-3 stehy. Šití na spojivce (obvykle panenské hedvábí) by se mělo provádět velmi pečlivě; plné přizpůsobení okrajů řezu přispívá k lepší tvorbě filtračního polštáře a zabraňuje vnější filtraci.

V pooperačním období se obvykle antibakteriální kapky vštípí, obvykle 4krát denně, mydriatiky (atropin 1%, cyklomed 1%) 1-2krát denně, pomocí kterých se udržuje mírně rozšířený zornice. Kortikosteroidy jsou předepisovány před úlevou pooperační iritidy. V případech, kdy filtrační vložka není příliš výrazná a existuje tendence ke zvýšení nitroočního tlaku, je pro lepší tvorbu filtračních cest užitečná oční masáž..

Komplikace časného pooperačního období (až 1 měsíc).

  1. Hyphema.
  2. Cylochoroidální oddělení (CHO).
  3. Externí filtrace HPW (hypotenze).
  4. Hypertenze.
  5. Zánět.
  6. Blok žáků.

Komplikace pozdního pooperačního období (až 6 měsíců)

  1. Zrychlená progrese katarakty.
  2. Infekce filtrační podložky.
  3. Hypotenze.
  4. Hypertenze.
  5. Nadměrné zjizvení.
  6. Oddělení ciliochoroidů.
  7. Opakující se hyphema.

Dlouhodobé komplikace (více než 6 měsíců)

  1. Cystická výměna podložky filtru.
  2. Postup katarakty

Léčba pooperačních komplikací

Hyphema obvykle vymizí sama o sobě a nevyžaduje zvláštní zacházení. Při dlouhodobé existenci hyphemy nebo její recidivě se doporučuje: lokální - instilace 2% nebo 3% roztoku chloridu vápenatého, injekce dicinonu parabulbarem, intravenózně - 20 ml 40% roztoku glukózy a 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, uvnitř - 0,25 diacarba, 100 -200 ml 30% roztoku glycerolu.

Oddělení ciliochoroidů. Mezi příznaky CHO patří syndrom mělké přední komory, hypotenze a snížení nebo absence filtračního polštáře.

Při zachování přední komory se provádí konzervativní léčba CHO. Za tímto účelem je předepsán kofein 0,5 ml 5% roztoku, mydriatika (1% atropinu). Ve většině případů to vede k obnově přední komory a filtraci pod spojivkou. V nepřítomnosti přední komory nebo zachování příznaků CHO po dobu 3 dnů se provádí operace zadní trepanace skléry..

V případě hypotenze spojené s přítomností externí filtrace (diagnóza se provádí pomocí vzorku s 0,5% fluoresceinu), je nutné okraje rány uzavřít. V některých případech je účinek tlakové bandáže na filtrační oblast.

V případě pooperační hypertenze a absence filtrační vložky může být účinná oční masáž. Při neexistenci účinku je oblast chirurgického zákroku revidována, aby se určily příčiny zadržování vlhkosti.

Pro zmírnění pooperačního zánětu jsou předepsány instillace mydriatických a kortikosteroidů, pod spojivkou se podává 0,5 ml dexazonu až do úlevy od známek zánětu.

V dlouhodobém horizontu po trabekulektomii (stejně jako po mnoha dalších antiglaukomatózních operacích) je zaznamenána zrychlená progrese kataraktaálních změn čočky; možnost by měla být pacient v některých případech informována předem.

V případě zvýšeného IOP v pozdním pooperačním období lze provést následující opatření:

  • V přítomnosti cystického polštáře - subepiteliální pitva (nidling).
  • S blokádou intraklerálních cest - uzavřená revize špachtlí.
  • Pokud dojde k narušení výtoku v oblasti otevření vnitřní píštěle, proveďte revizi vnitřní píštěle „ab interno“.
  • S úplným zničením - opakovaná antiglaukomatózní operace v jiném sektoru oční bulvy.

Nepronikající glaukomové intervence

I. Nepropichovací hluboká sklerektomie.

Sjednocené termínem „nepronikající intervence“ se tyto techniky liší velikostí a hloubkou incize a resekce druhé chlopně ve skléře. Protože je však princip činnosti podobný, komplikace a taktika řízení pacientů se významně neliší..

Primární glaukom s otevřeným úhlem u pacientů s cílovým tlakem> 20 mmHg, čehož nelze dosáhnout léky.

  • nižší vzhledem k trabekuloektomii, úroveň intra- a pooperačních komplikací;
  • schopnost obnovit odtok nitrooční tekutiny přirozeným způsobem s viscocanalostomií.
  • hypotenzní účinek je horší než u trabekuloektomie (v průměru 2-4 mm Hg);
  • technická složitost vyžadující vyšší kvalifikaci chirurga;
  • možnost rozvoje epizlerální fibrózy, což vede k neuspokojivému účinku.
  • protizánětlivá terapie: instilace antibakteriálních a nesteroidních nebo steroidních protizánětlivých léčiv po dobu 3 dnů před operací;
  • hemostatická terapie: orální podávání léčiv (askorutin, dicinon) po dobu 7 dnů před operací;
  • antihypertenzní terapie: použití předchozí místní a obecné antihypertenzní terapie do dne chirurgického zákroku;
  • korekce doprovodné patologie;
  • během operace se používají standardní techniky lokální anestézie s nebo bez potenciace.

Hluboká sklerektomie

Během operace se pod povrchovou sklerální klapkou odstraní hluboká vrstva korneosklerálních tkání a vnější stěna Schlemmova kanálu..

Epitelová vrstva vnitřní stěny Schlemmova kanálu a přední sekce descemetické membrány jsou také odstraněny..

Filtrace se provádí přes póry zbývající trabekulární sítě a Descemetovy membrány..

Po přemístění povrchové klapky se pod biskupskou klapkou vytvoří „sklerální jezero“..


Možnosti pro tuto operaci mohou být použití odtoků s jejich umístěním pod sklopnou klapku.

  • intraoperativní: hyphema (~ 1% případů), mikroperforace trabekuly s vložením duhovky nebo bez ní;
  • pooperační: odloučení choroidů (~ 2% případů), episklerální / spojivková fibróza (k prevenci rozvoje této komplikace lze použít různé možnosti chirurgického zákroku pomocí různých odtoků nebo cytostatik);
  • opakované zvýšení IOP nebo nedostatečný hypotenzní účinek.

V nekomplikovaných případech:

  • protizánětlivá terapie: instilace antibakteriálních a steroidních protizánětlivých léčiv do 7 dnů po chirurgickém zákroku, následovaná přechodem na nesteroidní protizánětlivá léčiva po dobu 2 týdnů;
  • pooperační vyšetření v 1., 3. a 7. den, kontrolní instrumentální vyšetření 1 a 6 měsíců po operaci.

Ve složitých případech:

  • Hyphema: lokální - instilace 2% nebo 3% roztoku chloridu vápenatého, parabulbarové injekce dicinonu, intravenózně - 20 ml 40% roztoku glukózy a 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, uvnitř - 0,25 g diacarby, 100-200 ml 30% roztoku glycerolu.
  • odloučení choroidů: komplex tradiční léčby a profylaktických opatření, včetně subkonjunktivního podávání dexamethasonu, kofeinu, mesatonu, emoxipinu, jakož i methyluracilu, askorutinu, tablet indomethacinu na os. Při absenci účinku - zadní trepanace skléry (zadní sklerektomie);
  • s nedostatečným antihypertenzním účinkem lze použít operace:
    • Nd: YAG laserová goniopunktura;
    • antihypertenziva.

CHIRURGICKÉ ZPRACOVÁNÍ GLAUCOMY Z UZAVŘENÉHO ÚHLU PRIMÁRNÍ.

Indikace pro chirurgickou léčbu:

  • nekompenzovaný nitrooční tlak při akutním ataku glaukomu s uzavřeným úhlem;
  • chronický glaukom s uzavřeným úhlem v interiktálním období;
  • broušení přední komory s "plazivým" glaukomem s uzavřeným úhlem;
  • vitreokrystalický blok.

A. IRIDECTOMIE.

V noci před operací uvnitř, anxiolytika (fenazepam 0,5 mg) a antihistaminika (difenhydramin 0,05).

Ráno před operací pacienti nejí snídani a neužívají perorální léky. Po dobu 30-45 minut se pacienti podrobují premedikaci včetně anxiolytik (diazepam 5 mg - 2,0 ml). Ataralgesie je podporována frakčním podáním opioidních analgetik (phentamin 0,05-0,1 mg).

Pro lokální anestézii se v subtenonovém prostoru používá 2% roztok lidokainu 1–2%.

Ošetření chirurgického pole se provádí 1% roztokem chlorhexidinu v alkoholu - dvojité ošetření kůže. Spojovací dutina se promyje 0,9% roztokem chloridu sodného, ​​vštípnou se 2 kapky antibiotika.

Provozní technika. V současné době se používá subcleral iridectomy ab externo. Spojivka se rozprostírá podél končetiny v poledníku po dobu 10 až 2 hodin, oddělená od končetiny o 5 mm, povrchová sklopná chlopeň se vyřízne z trojúhelníkového tvaru, přičemž základna je 4 mm vysoká, 4 mm vysoká. Sclera klapka nahoře? tloušťka končetiny se prohloubí do bazální membrány. Před vstupem do přední komory je vhodné provést konečnou hemostázi. Na vrchol sklerální chlopně se aplikuje předběžné hedvábí 8-0. Přední komora je otevřena kovovou nebo diamantovou čepelí (délka řezu 3 mm, oblast řezu 12-2 hodiny pro pravé oko, 10-12 hodin pro levé oko). Padlý kořen duhovky se zachytí pinzetou a odřízne se sklerózními nůžkami blíže ke skleróznímu rtu (větve jsou rovnoběžné s končetinami). Pokud duhovka neklesne, můžete to vyprovokovat lehkým stlačením sklerózy na ráně. Chcete-li naplnit duhovku do přední komory, pokud se sama nenaplnila, lehce zatlačte na sklerální ret a lehce vyprázdněte přední komoru, po které je duhovka osazena samostatně nebo v důsledku opatrného hladění rohovky. Připevněte předběžný šev na skléru. Konjunktura končetiny je tažena a upevněna hedvábnými stehy 8-0 nebo termocauterem. Pod spojivkou se podává 0,5 ml antibiotika a 2 mg dexazonu.

Obr. Sekce ab externo s iridektomií s kovovou čepelí.

  1. Řez v řasnatém těle může způsobit hemoftalmus, iritidu, odloučení sítnice.
  2. Řez rohovky může způsobit prolaps duhovky.
  3. Krvácení z duhovky po iridektomii vyžaduje mechanickou hemostázu (tlak na místo krvácení vatovým tamponem), farmakologický (lokálně: aminokapronová kyselina, chlazený fyziologický roztok, etamsylát intravenózně). Tlak na oko po dobu nejméně jedné minuty.
  4. Přetrvávající hypertenze po iridektomii s mělkou přední komorou může znamenat cyklo-krystalický blok. Měli byste začít s konzervativní terapií: lokálně 1% roztok atropinu, uvnitř uvnitř glycerin, močovina (1,5 g na kg tělesné hmotnosti pacienta). Pokud je konzervativní léčba neúčinná, je třeba přistoupit k chirurgické léčbě - uzavřená vitrektomie.
  5. Subarachnoidální krvácení (neúplné expulzivní krvácení) může vyvolat podobnou symptomatickou hypertenzi. Vyžaduje uvolnění subarachnoidální krve skrz trepanační otvor ve skléře 6-8 mm od limbu. V některých případech dochází k ostrému otoku choroidu, tzv. Masivní choroidální efruse, která je diagnostikována pomocí dvourozměrné echografie. Jako terapeutická opatření se používají diuretika (acetazolamid až 1 g denně) a kortikosteroidy parabulbar a intravenózní (dexamethason 4 mg, respektive 12 mg)..

Zánětlivé (zejména infekční) komplikace po iridektomii jsou vzácné. Oční podráždění je obvykle mírné a snadno přístupné tradiční terapii: topicky kortikosteroidy (dexazon v kapkách) a inhibitory syntézy prostaglandinů (0,1% roztok diclofenaku nebo 0,1% indometacin). Aby se zabránilo rozvoji zadních synechií (zejména po dlouhodobém používání myotik), doporučuje se „masírovat“ žáka jmenováním krátkodobých mydriatik a myotik střídavě během prvních 5-7 dnů.

V případě špatně vstřebatelné hyphemy, zejména pokud dosáhne žáka, se provede paracentéza rohovky. Pokus o úplnou evakuaci celé krve se nedoporučuje kvůli hemolytickým procesům zesilujícím po paracentéze.

B. Iridocycloretraction

V případě adhezí v rohu přední komory, které brání odtoku nitrooční tekutiny, bazální iridektomie nebude normalizovat nitrooční tlak. Kromě toho je posunutí irisové čočky dopředu také způsobeno morfologickými faktory: přední polohou clony a velkou velikostí čočky. V popsaných případech je nutné zavést "rozpěrky", které oddělují kořen duhovky od úhlu přední komory. Převládající význam synechiální povahy blokády úhlu přední komory je odhalen chronickým průběhem glaukomu s uzavřeným úhlem s konstantním zvýšením nitroočního tlaku v interiktálním období. Naproti tomu u glaukomu s uzavřeným úhlem s žákovským blokem v interiktálním období není detekováno zvýšení IOP..

Příprava na chirurgický zákrok a anestezii se neliší od přípravků na iridektomii.

Spojivka je disekčně soustředěna na limbus 7-8 mm od ní v poledníku od 11 do 1 hodiny, je oddělena na limbus. Vynikající rektální sval může být použit na Peanově svorce, aby se snížil průtok krve do oční bulvy svalovými tepnami. Na obou stranách svalu, v blízkosti jeho okrajů, ve skléře, přes průřezové řezy, jsou nastíněny hadry ve tvaru písmene U s příčným nosníkem směrem k rovníku. Vzdálenost mezi podélnými řezy je 2 mm, délka je 3,5–4 mm, vzdálenost mezi konci řezů od končetiny je 3-4 mm a tloušťka řezaných chlopní je 2/3 tloušťky (obr. 4-a). Přes přední hranici svazku (u dna „jazyků“) jsou provedeny průřezy (b) zbývajícími vrstvami skléry (3–4 mm od končetiny rovnoběžně s ní). Opatrná hemostáza pomocí diatermocoagulátoru nebo pomocí roztoku kyseliny aminokapronové (1 g v 50 ml) kape do rány.

Skrze sklerální řezy špachtlí se v supraciliary prostoru vytvoří kanál, dokud konec nástroje nevstoupí do přední komory. Špachtle by měla být zevnitř přitlačena ke skléře. Po dosažení oblasti sklerální ostrohy existuje znatelná překážka delaminace. Překonejte tuto překážku opatrně s kymácejícími se pohyby. Po zasunutí špachtle do přední komory by se ciliární tělo mělo oddělit mezi „jazyky“ pohybem žáka z obou částí. Aby se předešlo krvácení do přední komory po odpojení řasnatého těla, je třeba na oční bulvu působit bavlněným tamponem na minutu tlak. Pokud se objeví hyphema, musí být do přední komory zaveden sterilní vzduch. Vytvořené „jazyky“ jsou zasunuty do přední komory tenkou špachtlí (c). Jejich konce by měly vyčnívat za kořen duhovky (téměř dosáhnout končetiny). Poté je svorka odstraněna z nadřazeného svalu konečníku..

Závěrem je přední komora naplněna vzduchem. Spojovací řez je sešíván kontinuálním hedvábným stehem (8-0). Pod spojivkou se podává 0,5 ml antibiotika a 2 mg dexazonu. Představte si monokulární obvaz.

Komplikace jsou téměř stejné jako u iridektomie. Některé z nich (oddělení kořene duhovky, perforace řasnatého těla, odlupování descemetické membrány) jsou výsledkem hrubého narušení chirurgické techniky. To určuje prevenci těchto komplikací..

Iridocyclitis může trvat na subklinické úrovni po poměrně dlouhou dobu (měsíce), což vyžaduje dlouhodobé sledování pacientů. Biomikroskopické monitorování je nezbytné pro včasnou detekci zadní synechie a včasné ošetření, když k ní dojde. Mydriatici používají krátkou akci, aby rychle obnovili normální šířku zornice a zabránili opětovnému uzavření úhlu přední komory.


Obr. Iridocycloretraction technika.

Měli byste se také pečlivě zabývat hyphemou, abyste zabránili tvorbě gonosynechie a zadní synechie.

Pooperační řízení. Vzhledem k tendenci k výskytu hyphemy pacienti po iridocykloretraci dodržují šetrný režim a dostávají antihemoragickou terapii (chlorid vápenatý, dicinon, vicasol, kyselina askorbová atd.). Sešívání ze spojivky se odstraní 7. až 10. den. S výskytem hyphemy je indikována aktivní resorpční terapie (enzymy uvnitř a pod spojivkou, fonoforéza s lidasou při absenci kontraindikací, autohemoterapie); s velkou hyphemou a nepřítomností pozitivní dynamiky - evakuace krve paroreézou rohovky asi 7 dní po operaci.

K zastavení zánětlivé reakce jsou lokálně předepisovány kortikosteroidy a nesteroidní protizánětlivá léčiva. Je třeba mít na paměti možnost zvýšení nitroočního tlaku při dlouhodobém lokálním užívání kortikosteroidů, které se po stažení vysadí.

Chirurgie pro vrozený glaukom

Indikace: vrozený glaukom v prvním roce života dítěte, aby se zabránilo nadměrnému protažení oční bulvy, nevratné změny v odtokových cestách nitrooční tekutiny, sekundární poškození rohovky a atrofie zrakového nervu glaukomu.

Goniotomie.

Je zobrazen v přítomnosti zbytkové tkáně v rohu přední komory.

Výcvik. Anestézie. Při udržování spontánního dýchání je upřednostňována maska ​​a nasofaryngeální anestézie. Tyto metody se příliš neliší od metod používaných ve všeobecné chirurgické praxi. Příprava dětí na chirurgickou léčbu je také běžná..

Provozní technika. Svaly horního a dolního konečníku jsou fixovány uzlovými stehy nebo fixačními kleštěmi se zámkem (v druhém případě je vhodnější pracovat bez víčka). Hlava pacienta je natočena v úhlu 45? od chirurga, jehož levá ruka drží čočku v kontaktu s oční bulvou. Gonioliny se excentricky pohybují, aby vytvořily prostor pro goniotom.

Operační mikroskop je zaostřen na trabekulární zónu, zatímco místo vpichu nože není zaostřeno. Injekce musí být provedena pod přímou kontrolou rohovky 1–2 mm od limbu.

Asistent drží oko tak, že rovina duhovky je striktně rovnoběžná se směrem nože v přední komoře. Čepel je prováděna co nejrychleji přes zornici tak, aby se kuželová část nože zasunula do místa vpichu a nedovolila, aby v přední komoře vyprchala vlhkost..

Pro udržení normální hloubky přední komory může být kanyla s fyziologickým roztokem chloridu sodného (0,9% roztok chloridu sodného nebo BSS) kanylována fyziologickým roztokem navíc zavedena rohovkou paracentézou..

Špička nože by měla vstoupit do trabekulární zóny bezprostředně za linií Schwalbe. Řez by neměl být příliš hluboký, alespoň? čepele goniotomu by měly zůstat volně pozorovatelné (důležitý orientační bod). Někdy je nutná rotace nože podél osy, aby se vyjasnila hloubka jeho ponoření.

Filtrační zóna je přerušena obloukovým pohybem nože asi o 60 °. Poté se čepel rozloží a rozdělí na stejnou délku v opačném směru.

Nůž musí být rychle odstraněn, aby nedošlo k poškození čočky, zadní strana čepele je orientována směrem k rohovce, aby byla zachována velikost kanálu rány.

Naplňte přední komoru sterilním vzduchem při. abyste nezpůsobili blokádu žáků, vyplňte zbytek vyváženou směsí BSS.

Komplikace. V přední komoře je nejčastěji krvácení, krev se musí umýt, aby se zabránilo tvorbě sraženin. Může být použit k promytí prourokinázy a naplnění přední komory vzduchem, který pomáhá vytlačovat krev, zejména od zornice.

Perforace oční stěny je obvykle výsledkem narušení chirurgické techniky. To nevyžaduje žádné zvláštní události, ale na konci operace je nutné sledovat konečnou obnovu přední komory..


Někdy existuje tendence ke vzniku přední nebo goniosynechie. Aby se předešlo této komplikaci, měla by být záchod chirurgické rány pečlivě provedena a přední komora by měla být na konci operace zcela obnovena. Zvláštní pozornost je třeba věnovat endotelu rohovky.

Před resorpcí vzduchu v přední komoře je vyžadován ochranný režim. Hlava by měla být v takové poloze, aby vzduch v přední komoře byl umístěn v oblasti goniotomie. Myóza by měla být udržována po dobu nejméně prvních 4-5 dnů. Mydriáza je v budoucnu také nežádoucí. Steroidy ve formě instilací jsou uvedeny na několik dní.

SINUSOTRABECULECTOMY

Indikací pro tuto operaci vrozeného glaukomu jsou významné změny ve struktuře úhlu přední komory nebo absence účinku po goniotomii..

Příprava a anestézie jsou podobné jako u goniotomie.


Provozní technika. Zpracování chirurgického pole je standardní. Dostatečně široká spojovací chlopeň (5-6 mm) rovnoběžná s končetinou 6 mm od ní. Lamelová sklopná klapka je vytvořena se základnou v končetině (délka základny 5 mm, výška k končetině 4 mm). Ve spodní části oddělené zóny je lokalizován kanál přileb a jeho vnější a vnitřní stěny jsou odstraněny v poledníku od 10 h 30 min do 1 h 30 min v jednom bloku spolu se zbývajícím pruhem skléry nad ním 1 mm širokým (od zadní hranice limbusu a 1 mm posteriorly) (viz. obr. 6). Na jednom konci pásu začíná jeho resekce.

Kořen padlého duhovky se resekuje se sklerózními nůžkami rovnoběžnými s končetinami. Při vyprazdňování se přední komora obnoví stabilizovaným roztokem BSS nebo 0,9% roztokem chloridu sodného. Lamelová klapka skléry je opravena a upevněna k posteli pomocí 1-3 hedvábných stehů 8-0. Na spojivku je nanesena souvislá hedvábná steh 8-0. Pod spojivkou se podává roztok antibiotika a kortikosteroidu.

Komplikace a pooperační management se neliší od jiných fistulizačních operací pro glaukom.

ANTI-GLAUCOMATICKÉ OPERACE VYUŽITÍM RŮZNÝCH DRUHŮ DRAINAGE

Indikace pro použití různých anti-glaukomových drenáží za účelem zlepšení odtoku nitrooční tekutiny mohou být sekundární a refrakterní glaukom, který nelze léčit tradičními metodami, jakož i tzv. „Komplexní případy“, jako je sekundární glaukom s uveitidou a rubeózou, diabetický sekundární glaukom, vrozený glaukom.

Základní operací je cyklodialýza a jsou implantovány různé drenáže..

Proti glaukomové drény mohou být:

- klapky autosclery pro rozšíření úhlu přední komory a ciliárního prostoru.

Nevýhoda: odtoky z autotisků rychle procházejí organizací, zjizvení a další odtokové cesty vytvořené operací jsou postupně blokovány.

Odtok explantátu - syntetický, z polymerních materiálů: nejběžnějším a často používaným je odtok silikonu.

Podle většiny vědců je hlavním důvodem relapsu zvýšeného nitroočního tlaku při použití silikonových odtoků vytvoření tobolky pojivové tkáně kolem vnějšího konce drenáže..

  • prodloužená pooperační hypotenze;
  • mělká přední kamera;
  • makulární edém;
  • uveitida;
  • edém rohovky;
  • odmítnutí implantátu;
  • tvorba pojivové tkáně kolem kapsle, blokáda trubice.

V současné době je široce používán drenáž explantátu - Ahmedův ventil; jeho mechanismus účinku spočívá (podle autora) vestavěného jednosměrného samoregulačního ventilu pro regulaci tlaku.

Výhoda: žádná těžká hypotenze.

Nejběžnější je použití očního kolagenu a hydrogelů, jakož i houbovitých alogenních biomateriálů vytvořených pomocí transplantační technologie Alloplant (vyrobené v tkáňové transplantační laboratoři All-Russian Centra pro oftalmologickou a plastickou chirurgii Roszdravu) jako drenáž vytvořená mikrochirurgií MNTK. Houbovitá alodrainage implantovaná v přední komoře umožňuje díky své porézní struktuře meteredularly snížit nitrooční tlak zlepšením odtoku nitrooční tekutiny z přední komory do suprauvealního prostoru nebo intrasklerálu.

Použití antiglaukomatózních drenáží, které navrhli Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed a Sbocket, se obvykle vyskytuje u pacientů, u nichž je trabeculektomie s antimetabolickou terapií s největší pravděpodobností neúčinná.

Jedná se o pacienty s předchozím fistulizačním zákrokem s použitím cytostatik, s nadměrným zjizvením spojivky způsobeným předchozím chirurgickým zákrokem, výraznou patologií spojivek, aktivní neovaskularizací, afakií a také v případech technických obtíží při provádění fistulizačních zásahů.

Řada dalších drenáží určených k nahrazení konvenčních fistulizačních zásahů pro primární glaukom s otevřeným úhlem je v různých stádiích vývoje.

Antiglaukomatózní chirurgie kombinovaná s neuroprotektivní chirurgickou stimulací

Normalizace nitroočního tlaku nezajišťuje vždy stabilizaci glaukomového procesu a vizuální funkce u těchto pacientů často klesají na pozadí úspěšné operace proti glaukomu a účinného snižování nitroočního tlaku léky.

V moderním pojetí patogeneze primárního glaukomu je rozvoj optické neuropatie glaukomu (GON) jedním z hlavních faktorů v procesu glaukomu. Na základě toho je důležité používat různé metody neuroprotekce u pacientů s normalizovaným tlakem. Tato část pojednává o chirurgických léčebných metodách, které lze rozdělit do následujících skupin:

1) vazorestruktivní operace, metody redistribuce krevního toku v systému pro zásobování krve v oku zvýšením krevního toku v oční tepně - v klinické praxi se častěji používala ligace větví temporální tepny;

2) mimotělní operace - zavádění do subtenonového prostoru za účelem stimulace metabolických procesů v zadní části oční bulvy různých alokrv: sclera, dura mater, amnion, allochondria atd.; nejčastěji a úspěšně se používá prášková forma biomateriálu Alloplant, která se zavádí pomocí tupě špičaté tupé jehly kanyly speciálně zakřivené ve tvaru oční bulvy (prášek + fyziologický roztok + 0,5 ml dexamethasonu) retrobulbarly do subtenonového prostoru; výhodou biomateriálu Alloplant je schopnost provádět tuto operaci opakovaně každých 6-12 měsíců, čímž brání progresi GON a stabilizuje vizuální funkce;

3) dekompresní operace - zaměřené na snížení žilní stázy v cévách sítnice a optického nervu disekcí sklerálního prstence, což zlepšuje funkční podmínky vláken optického nervu, snižuje inflexi vaskulárního svazku přes okraj sklerálního prstenu ve formovaném glaukomovém výkopu; operace umožňuje stabilizovat vizuální funkce;

4) revaskularizační operace - zaměřené na zlepšení přísunu krve do krevního svalu implantací různých tkání (vlákna očních svalů, tenonové membrány, cévně-episklerální chlopně atd.) Do suprachoroidálního prostoru, což je docela běžné a používané na mnoha klinikách, je metoda revaskularizace choroidního a optického nervu implantací do suprachoroidálního prostoru aloštěpu ošetřeného pomocí technologie aloplantů, jehož proces nahrazení je doprovázen různými biologickými účinky, které zlepšují krevní oběh a metabolismus ve vaskulárních, retikulárních membránách a zrakovém nervu;

5) operace subtenonové implantace kolagénového infuzního systému (CIKIS), trofická sklerektomie, která kombinuje výhody extrasklerální, revaskularizační operace a cílené dodání neuroprotektivních léků do sítnice a zrakového nervu.

Podle většiny vědců je nejúčinnější chirurgická neuroprotektivní léčba u pacientů s glaukomovou atrofií zrakového nervu s normalizovaným oftalmonukleem nebo je možná kombinovaná intervence: antiglaukomatózní chirurgie v kombinaci s jednou z výše uvedených metod chirurgické optické neuroprotekce.

Metody pro zabránění zjizvení filtrační vložky

Antimetabolity (5-fluorouracy, mitomycin C).

Účel: prevence pooperačního zjizvení spojivky a skléry; dosažení nízkého cíle IOP.

Dávkování: 5 mg. K dispozici v koncentracích 25 a 50 mg / ml. Nejčastěji se používá ředění 50 mg / ml. Aplikujte během a po operaci.

Neředěný roztok 25 nebo 50 mg / ml se aplikuje na kus filtračního papíru nebo houbu. Expoziční doba je obvykle 5 minut (kratší doba snižuje účinnost 5-FU). Následné promytí 20 ml BSS nebo solným roztokem.

Pooperační použití 5-fluorouracilu

Relativní kontraindikací je přítomnost epithelialopatie.

Pro 1 injekci se 0,1 ml roztoku 50 mg / ml (bez ředění) injikuje tenkou jehlou (jehla 30 g, na inzulínové stříkačce). Roztok se zavádí do zóny sousedící s filtrační vložkou, ale nikoli do samotné destičky (pH 9)..

Je možná řada injekcí, protože podle některých zpráv má provádění méně než 3 procedur pouze minimální účinek proti jizvě.

Dávkování: 0,1-0,5 mg / ml. K dispozici v různých ředěních; by měl být zředěn na předepsanou koncentraci. Aplikujte intra- a pooperačně.

Koncentrace: 0,1 - 0,5 mg / ml. Aplikace během chirurgického zákroku na kus filtračního papíru nebo houby po dobu 1-5 minut.

Je třeba se vyhnout kontaktu s okrajem spojovacího řezu..

Po aplikaci opláchněte 20 ml BSS nebo solným roztokem.

Koncentrace: 0,02 mg / ml. Pro 1 injekci se 0,002 mg injikuje tenkou jehlou (30 gauge, na inzulínové stříkačce).

  1. Roztok se zavádí do zóny sousedící s filtrační vložkou, ale ne do samotného polštáře.
  2. Je možná řada injekcí, protože podle některých zpráv má provádění méně než 3 procedur pouze minimální účinek proti jizvě.

Obecné zásady pro použití antimetabolitů

Použití cytotoxických léků zvyšuje požadavky na přesnost při provádění zákroku. Nedostatek dostatečné kontroly nad úrovní odtoku nitrooční tekutiny může vyvolat přetrvávající hypotenzi. Metody omezení výtoku zahrnují tvorbu menších sklerálních foramenů, velké sklopné chlopně a použití absorbovatelných sklerálních švů nebo šicích s možností změny jejich napětí.

Na začátku praxe se doporučuje používat bezpečnější cytostatika (5-FU, nikoli MMS) a nižší koncentrace (MMS), dokud nebudou získány potřebné zkušenosti..

Nedovolte, aby cytotoxické léčivo proniklo do oka..

Hodnota pH 5-FU je 9,0. Jedna kapka (0,05 ml) MMS může způsobit trvalé poškození endotelu.

Při používání cytotoxických léků a likvidaci kontaminovaného odpadu byste si měli pozorně přečíst varování a sledovat jejich dodržování..

  • epitel rohovky (5-FU);
  • vnější filtrace spojivkovým řezem nebo stěnou filtrační vložky;
  • hypotenze;
  • zánět ve filtrační vložce;
  • endophthalmitis.

Chirurgická léčba dětí s vrozeným glaukomem je v centru terapeutických opatření prováděných tímto pacientem. Existují dvě cílové oblasti pro chirurgické zákroky vrozeného glaukomu. První zahrnuje obnovení odtoku komorového moku, a to buď odstraněním překážky v jeho přirozené cestě, nebo vytvořením nové cesty odtoku vlhkosti (píštěle) k "obcházení" přirozených drenážních cest. Další oblastí chirurgické léčby dětí s vrozeným glaukomem jsou intervence zaměřené na snížení produkce komorové tekutiny v ciliárním těle. Začneme vyšetřováním chirurgických metod pro léčbu dětí s vrozeným glaukomem s intervencemi směřujícími k obnovení odtoku komorového moku..

Chirurgické metody pro obnovení odtoku komorové vody by měly být rozděleny do dvou skupin:

- operace zaměřené na odstranění organických překážek (zejména mezodermální tkáně) na cestě komorového moku k trabekuly;

- fistulizující typové intervence zahrnující vytvoření nového kanálu z přední komory oka do nitrokomorového prostoru.

Nejběžnější mezi operacemi první skupiny po mnoho let je goniotomie (M.DeVincentis, 1892). Zajišťuje disekci nožem - goniotom mezodermální tkáně pokrývající trabekuly, který otevírá přístup k vodní vlhkosti k drenážním cestám (obr. 3)..

Operace se provádí pomocí goniolinů, což vám umožňuje kontrolovat pohyb goniotomu v oku. Obvykle je goniotom injikován do vnějšího limbu (s výhodou zespodu spojivky), injikován do přední komory a povýšen do rohovkového rohovky nosní strany. Aby se zabránilo poškození duhovky a čočky, může být místo goniotomu použita injekční jehla a během zákroku může být skrze ni vložena viskoelastická do přední komory. Řezání mezodermální tkáně se provádí na 1/3 obvodu úhlu duhovky a rohovky.

Goniotomie je samozřejmě účinná pouze tehdy, jsou-li pod mezodermální tkání přítomny nezměněné drenážní dráhy. Pokud má dítě souběžnou dysgenezi úhlu duhovky a rohovky, účinek této operace se přirozeně snižuje. V tomto ohledu jsou navrženy různé modifikace goniotomie..

Zejména goniopunktura (H. Sieie, 1950) zahrnuje punkci končetiny (buď místo goniotomie, nebo při jejím dokončení: tzv. Goniotomii s goniopunkturou) z přední komory se stejným goniotomem, který je vyveden z protilehlé strany pod spojnici (obr. 4).

Obecně se účinnost goniotomie a goniopunktury pohybuje v rozmezí 60-85% a závisí na patogenetických vlastnostech glaukomu u každého jednotlivého pacienta [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Mezi fistulizačními chirurgickými zákroky, které jsou speciálně navrženy pro léčbu dětí s vrozeným glaukomem, je třeba poznamenat modifikace goniopunktury a goniotomie, i když byly provedeny ab externo. Patří mezi ně operace diatermogoniopunktury a mikrodiermogoniopunkce, stejně jako operace trabeculotomie. ab externo.

Diatermogoniopunktura (T.I.Eroshevsky, 1962) spočívá ve vytvoření píštěle limbální zónou z úhlu přední komory do subkonjunktivního prostoru. V tomto případě je píštěl vytvořen zpod spojivky od skléry pomocí široké elektrody ve tvaru špachtle. Operace je doplněna bazální iridektomií v oblasti intervence..

Aby se snížil traumatismus tkání a snížil se rozdíl v oftalmmotonii během operace, E.G. Sidorov a M.G. Mirzayants (1983) modifikovali vyšetřovanou operaci kvůli tvorbě několika bodových diatermogoniopunktur a vyloučili manipulace s duhovkou (obr. 5). Autoři nazvali tuto operaci mikrodermatogonyopunkturou. Podle výsledků jejich dlouhodobých pozorování byl účinek intervence 44,4% [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Trabeculotomy ab externo (H. Burian, 1960) zajišťuje vytvoření přímé komunikace mezi přední komorou a žilní dutinou skléry. V tomto případě je chirurgický přístup k sinusu prováděn venku.

Operace začíná, jako u sinistrabeculoektomie. Po lokalizaci žilní dutiny skléry se sinus otevře pomocí čepele zpod sklopné klapky. Vnější (sklerální) stěna je vyříznuta pomocí mikro nůžek na 2 až 3 mm a pracovní část trabeculotomu je vložena do lumenu sinusu v jednom směru na 7 až 10 mm. Pak se otočí směrem k přední komoře, zlomí trámce a současně je odstraní trámcem ze sinusu: „opouští - ničí“ (obr. 6). Podobná manipulace se provádí na druhé straně žilní dutiny skléry..

Podle různých autorů dochází po jediné trabeculotomii ke stabilní normalizaci oftalmmotonus přibližně u každého druhého dítěte s vrozeným glaukomem [Machensen G., 1974; Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991]. Účinnost operace je nepřímo úměrná stupni goniodysgeneze, jakož i mnohonásobnosti předchozích chirurgických zákroků [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Na oftalmologické klinice Státní pediatrické lékařské akademie v Petrohradě v léčbě dětí s vrozeným glaukomem se prokázala kombinovaná operace sínusové strabeculoektomie s iridencliseis bazální chlopně. Operace zahrnuje kombinaci známých intervencí: sinusová strabeculoektomie, iridencliseisis bazální chlopně, hluboká sklerektomie a zadní trepanace skléry pod vnější klapkou v intervenční zóně.

Stádium sinistrabeculoektomie je zaměřeno na vytvoření píštěle z přední komory oka do nitrokrystalického prostoru (jehož objem je rozšířen hlubokou sklerektomií). Bazální ventil iridencliseis zabraňuje tomu, aby byla fistula blokována duhovkou, zlepšuje odtok vlhkosti ze zadní komory a konečně vytváří přirozený odtok fistuly z bazální zóny duhovky. Trepanace posteriorní skléry je určena k prevenci ciliochoroidálního odloučení v pooperačním období.

Technika intervence je následující (obr. 7). Po oříznutí a oddělení spojivek v horní části oční bulvy vyřízli kvadrangulární klapku skléry se základnou na končetině? jeho tloušťka je 5x5 mm. Oddělování chlopně pokračuje 0,5 mm do průhledných vrstev rohovky. Další, pod klapkou skléry, vyřízli trojúhelníkovou klapku se základnou k končetině, o tloušťce? zbývající hloubka skléry a vyříznutá. V projekci žilního sinu sklera vyřízne pruh „hluboké“ skléry se sinusem a trabekulami o výšce 0,3 mm a délce 2-3 mm. Berou duhovku pinzetou a nůžkami vystřihnou její plnovrstvý ventil se základnou k končetině. Horní část ventilu je vyvedena ven vytvořeným otvorem v drenážních cestách. Po navrácení správné formy zornice (dosažené laxativními řezy na dně irisové chlopně) se vytvoří průchozí otvor 3x2x2mm s čepelí v zředěné skléře na vrcholu její vyříznuté trojúhelníkové klapky. Povrchová sklerová chlopeň je šita na své původní místo dvěma přerušovanými stehy, spojivka je šita.

Účinnost uvažované operace je 62,8% a spočívá ve stabilizaci oftalmotonusu v normálních mezích, jakož i v zastavení procesu glaukomu [Nikitina TN, 2005].

K dnešnímu dni byl praktikujícímu poskytnut poměrně široký výběr metod pro chirurgické obnovení odtoku komorové tekutiny vrozeného glaukomu. Nejběžnější z nich jsou již uvedeny výše. Současně si zaslouží pozornost i některé další chirurgické technologie..

Zejména operace gonodialýzy s trabeculotomy ab externo (Obr. 8: Sidorov E.G., Mirzoyants MG, 1991) byla účinná ve 2/3 případech vrozeného glaukomu.

Velmi efektivní je provoz vnitřního odtoku přední komory oka (E.E.Somov, 1995). Provádí se vytvořením širokého průchodu do suprachoroidálního prostoru se současnou invaginací ciliárního těla mikroexplantátem (obr. 9)..

Velké vyhlídky na chirurgické obnovení výtoku komorové vody v případech narozeného glaukomu jsou spojeny se zavedením „dětských“ drenážních ventilů typu Ahmed do klinické praxe (obr. 10). Implantace takové drenáže umožňuje dlouhodobé udržování oftalmotonusu v normálních mezích bez ostrých výkyvů v časném pooperačním období..

Je třeba poznamenat, že mezi chirurgickými metodami pro obnovení odtoku komorové vody u dětí s vrozeným glaukomem jsou také laserové, zejména laserové trabekulopunktura. Provádí se laserem Nd: YAG s použitím goniolinů. Více laserových aplikací v oblasti trabekula poskytuje přístup komorové vody k žilnímu sinu skléry.

Výše uvedené a mnoho dalších metod chirurgické léčby je zaměřeno na obnovení obtížného odtoku komorového moku u dětí s vrozeným glaukomem. Obecně mají tyto operace nejen přesvědčivé patofyziologické zdůvodnění, ale také dostatečnou účinnost. V některých případech je však jejich účinek nedostatečný. Alternativou k chirurgickým metodám k obnovení odtoku komorového moku jsou operace zaměřené na snížení jeho sekrece.

Chirurgické metody ke snížení sekrece komorového moku.

Základem uvažovaného směru operace pro vrozený glaukom je účinek (obvykle teplota), buď přímo na ciliární procesy, nebo na zadní dlouhé ciliární tepny, které je živí.

Mezi operacemi první skupiny byly nejčastěji používány dva: laserová cyklokoagulace a cyklocryopexie v různých modifikacích.

Laserová cyklokoagulace je prováděna pomocí laseru Nd: YAG nebo pomocí diodového laseru.

Operace se provádí transklerálně, prostřednictvím spojivky. Celkem se provádí 15-20 aplikací ve vzdálenosti 1,5 mm od končetiny pomocí laserové sondy, která je umístěna kolmo k skléře s mírným stlačením. Výkon a expozice pro diodový laser jsou 0,5–1,0 W a 0,5–2,0 s. A pro Nd: YAG laser, 4,0–6,0 W a 1,0–5,0 s, v tomto pořadí.

Cyklokryopexie se také provádí transklerálně. Na rozdíl od laserové cyklokoagulace však může být za chladu na ciliárních procesech prováděna jak spojivka, tak otevřená nebo ztenčená skléra. Existují také způsoby kontaktu (tzv. Otevřené) cyklocryopexie, kdy se chlazená sonda aplikuje přímo na otevřené ciliární těleso.

V léčbě dětí s vrozeným glaukomem byla nejčastější transklererická metoda kryopexie ciliárního těla. Expozice chladu se provádí pomocí speciálních zařízení (Cryotherm, Crio-super-deluxe atd.) A sond ochlazených v tekutém dusíku nebo oxidu uhličitém..

Během operace je pracovní platforma sondy pevně přitlačena proti skléře v jejích různých sekcích „krok za krokem“, soustředně k končetině kolem 360 ° obvodu 3-4 mm od končetiny. Expoziční doba - 1 min.

Diatermocoagulace zadních dlouhých ciliárních tepen slouží jako alternativa k chirurgickým metodám zahrnujícím přímé tepelné účinky na ciliární tělo.

Metoda je založena na narušení přísunu krve do ciliárního těla, vyvolaného hypertermií zadních dlouhých ciliárních tepen.

Během operace se v projekci zadních dlouhých ciliárních tepen (pod svaly vnějšího a vnitřního konečníku) vytvářejí sklerální chlopně, které co nejvíce ztenčují skleru. Poté se špičkou diatermocoagulátoru (se širokou pracovní plošinou) koaguluje řídnoucí sclera.

Po dokončení zvažovaných operací „cyklodestruktivního“ plánu je dítěti předepsán acetazolamid (diacarb) na 2-3 dny ve věkově specifické dávce, čímž se kombinují chirurgické a lékařské účinky na ciliární tělo.

Operace uvažovaného plánu, navzdory jejich „nefyziologické povaze“ (s vrozeným glaukomem, trpí odtokem komorového moku), slouží jako spolehlivá alternativa k tradičním metodám chirurgické léčby a jsou operacemi volby u dětí s terminálním glaukomem..

Obecně platí, že uvažované metody chirurgické léčby dětí s vrozeným glaukomem nejsou zdaleka dokonalé, což vyžaduje další výzkum v této oblasti.

Můžete položit oftalmologovi otázku online: oftalmolog odpoví na jakoukoli otázku týkající se oftalmologické chirurgie při léčbě glaukomu během hodiny.