Číslo lekce 26. O lékařských chybách a analýze životních případů při léčbě krátkozrakosti

Webové stránky nakladatelství Media Sphere
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky.
Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste certifikováni
zdravotní pracovník nebo student lékařské vzdělávací instituce.

koronavirus

Profesionální chat moskevských anesteziologů-resuscitátorů poskytuje přístup k živé a neustále aktualizované knihovně materiálů vztahujících se k COVID-19. Knihovna je denně doplňována úsilím mezinárodní komunity lékařů, kteří nyní pracují v epidemických zónách, a zahrnuje pracovní materiály na podporu pacientů a organizování práce zdravotnických zařízení.

Materiály jsou vybírány lékaři a překládány dobrovolnými překladateli:

Myopie u dětí

Krátkozrakost (myopie) je zrakové poškození, u kterého se v důsledku zvětšení velikosti očí nebo nadměrného lomu světelné paprsky sbíhají před sítnicí a vytvářejí na něm rozmazaný obraz. Takové lom může být vrozené, může se projevit v předškolním věku, ale nejčastěji se vyvíjí ve školních letech v důsledku obrovské zátěže zrakového aparátu a aktivního růstu očí. Během školní docházky se incidence krátkozrakosti u dětí zvyšuje pětkrát a mezi absolventy dosahuje 20–25%.

Krátkozraké dítě nevidí dobře do dálky (napsané na tabuli, míč ve sportovních hrách) a při čtení a psaní rychle unaví. To netrpí jen akademickým výkonem, ale také sebedůvěrou: dítě není sebevědomé, uzavřené, rozsah jeho zájmů je omezený. Proto musí být i malý stupeň krátkozrakosti opraven brýlemi.

Samostatným problémem je progresivní krátkozrakost. A nejde o to, že dítě „vyroste“ z jeho brýlí a musí být každoročně nahrazeno silnějšími. S pokračujícím růstem oka se napíná choroid a sítnice, narušuje se výživa sítnice, dochází k degeneraci. Vedou k významnému snížení vidění, které se u brýlí zlepšuje jen nepatrně..

Je možné oddálit progresi krátkozrakosti? V tom není shoda. Každá z navrhovaných metod řízení má určité výhody a nevýhody..

Použití tvrdých kontaktních čoček

Schopnost pevných plynových kontaktních čoček řídit průběh krátkozrakosti není nejasná. Zastáncové metody argumentují, že tuhá kontaktní čočka, jako pneumatika, drží přední část oka, brání jeho růstu a nezmění tvar rohovky..

Výsledky studie CLAMP (kontaktní čočky a progresi krátkozrakosti) zveřejněné v roce 2004 Americký národní oftalmologický ústav, prokázat:

  • U žáků, kteří používali tvrdé kontaktní čočky po dobu 3 let, se krátkozrakost vyvinula v menší míře než u těch, které používaly měkké kontaktní čočky..
  • Použití tvrdých kontaktních čoček však nemělo trvalý účinek v důsledku pokračujícího růstu očí.

Nelze tvrdit, že krátkozrakost postupovala v menší míře kvůli nošení tvrdých kontaktních čoček. Protože není známo, jaký by byl kurz stejných žáků, ale bez kontaktních čoček.

Neúplná korekce krátkozrakosti

Nadměrné zatížení ubytovacího zařízení v období aktivního růstu očí je považováno za jeden z mechanismů rozvoje myopie u dětí. Z toho vyplývá, že neúplná korekce krátkozrakosti může zpozdit její progresi snížením napětí ciliárního svalu při práci v blízkém okolí. Výsledky studie však tuto hypotézu vyvrátily: nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v průběhu myopie s úplnou a neúplnou korekcí.

Atropinizace

Četné studie potvrdily, že instilace atropinu může u dětí zpomalit progresi krátkozrakosti. Jeho použití však není odůvodněno všemi..

Atropin způsobuje ochrnutí ubytování: ciliární sval je uvolněný a nemůže se stahovat a dát čočce konvexní tvar pro jasné vidění na blízko. Dítě nevidí dobře na dosah, což ztěžuje školní docházku. Citlivost jeho očí ke světlu navíc díky dilatační zornici prudce stoupá (vedlejší účinek atropinu).

Použití ortokeratologických kontaktních čoček

Ortokeratologické ošetření zahrnuje nošení nočních speciálních kontaktních čoček, které zjednodušují rohovku a tím korigují krátkozrakost. Ve skutečnosti si dítě v noci nasadí kontaktní čočky, aby je viděli dobře bez nich celý druhý den. Účinek použití ortokeratologických kontaktních čoček je však dočasný: po přerušení používání kontaktních čoček má rohovka tendenci obnovit svůj tvar a krátkozrakost se může vrátit na předchozí hodnotu.

Přesto výsledky LORIC (Continuous Orthokeratological Study in Children), publikované v roce 2005, ukázaly, že změnou zakřivení rohovky je možné nejen korigovat krátkozrakost, ale také kontrolovat její průběh..

Atropinizace

Atropinizace je léčebná a diagnostická metoda používaná k dosažení cykloplegie a odstranění obvyklého nadměrného napětí v ubytování. Toho je dosaženo dvojnásobnou instilací ve spojivkovém vaku 1% roztoku atropin sulfátu (jedna kapka ráno a večer po dobu 10-14 dní).

Aby se minimalizovala pravděpodobnost i mírných vedlejších účinků (sucho v ústech, zarudnutí), měly by se kapky vštípit 5-10 minut po jídle (s každodenním 2-násobným instilací - po snídani a po večeři). Při vpravování roztoku atropinu pouze do jednoho oka dochází u některých dětí k nepříjemným pocitům způsobeným zhoršeným binokulárním viděním (dvojité vidění, závratě, nevolnost a zvracení). Mohou být snadno eliminovány zakrytím jednoho oka, například bandáží.

4., 7., 10. a 14. den od začátku instilací provádí oftalmolog vyšetření. Čím delší je atropace, tím spolehlivější je výsledek studie, takže je vhodné provést postup po dobu nejméně dvou týdnů.

Atropinizace je předepsána pro děti předškolního a školního věku se sníženým zrakem a strabismus pro přesné objektivní stanovení refrakční síly oka, pomáhá při správném určení korekčních brýlí.

Pokud poškození vidění není způsobeno rozvojem krátkozrakosti, ale napětím akomodace, pak po atropinizaci (dočasně deaktivující přizpůsobení) se zrak vrátí do normálu nebo se mírně zlepší. V takových případech buď není absolutně třeba vydávat opravné body, nebo jsou přiřazena slabší místa, než se dříve myslelo.

Je-li napětí prozíravosti nebo jeho křeč pozorováno s prozíravostí, je pomocí atropinizace možné přesně určit její míru. V těchto případech jsou přiděleny silnější body, než by bylo možné stanovit před atropinizací..

Navzdory některým obtížím s vizuální prací může dítě dělat naprosto všechno: číst, psát, dívat se na televizi a pracovat na počítači. Pokud stále pracujete s těžkým nepohodlím při práci na krátkou vzdálenost a potřebujete dělat práci (např. Dělat domácí úkoly), měli byste si koupit nejjednodušší „přednáškové“ půlky s plus sférickými čočkami a používat je při čtení.

Dítě zažije nějaké nepohodlí v jasném světle (kvůli rozšířené zornici), k tomu stačí nosit sluneční brýle. Provádění atropinizace očí dítěte a jeho zdraví je naprosto neškodné.

Lékařská cykloplegie u dětí a dospělých (refrakční studie)

Cykloplegické léčivo - paralýza ubytování, dosažená instilací kapek (atropin, cyklomed atd.). Léky působí na ciliární tělo. Cykloplegie je doprovázena mydriázou. Skutečné refrakce očí lze ověřit pouze u cykloplegie..

Při výběru korekce brýlí pro děti a v některých případech pro dospělé používají všichni kompetentní lékaři atropinaci - instilaci roztoku atropinu. Proto bych ráda všem zúčastněným rodičům připomněla, že pro studium lomu dětských očí není nic lepšího než atropinová cykloplegie (naštěstí se 1% roztok atropinu prodává v lékárnách). Je to atropace, která poskytuje spolehlivější údaje, na rozdíl od těch, která se získají při použití cyklomedu nebo tropikamidu (midriacyl).

Oči samozřejmě „odcházejí“ mnohem déle od atropinu (od 3 do 10 dnů), ale to je pravděpodobně ještě lepší - pro oči je velmi užitečné odpočívat, zejména během školního období s myopy.

Stojí za to vědět, že s atropinizací může dítě dělat všechno: číst, psát, pracovat s počítačem a dívat se na televizi. Atropinizace neinterferuje s kašlem, kýcháním nebo vysokou horečkou, neinterferuje s operací. Proto musí být prováděno bez přerušení a v den lékařského vyšetření, ráno, je také nutné kapat kapky.

Čím delší je atropace, tím spolehlivější jsou výsledky studie. Zpravidla se předepisuje na dobu nejméně dvou týdnů - to je nutnost. S lékařskou expanzí žáka však mohou děti zažít nepohodlí kvůli jasnému světlu (například venku za slunečného dne). Tento problém má dvě řešení: nechte jasné slunce ve stínu nebo noste sluneční brýle.

Atropinizace způsobuje dočasnou paralýzu ubytování, zatímco děti s emmetropií (normální vidění) jasně vidí pouze do dálky, krátkozraké (krátkozraké) - v určité vzdálenosti od očí (vzdálenost 100 / mD, kde mD je velikost myopie v dioptriích; změřením této vzdálenosti a dělíme-li jej 100, rodiče mohou přibližně určit množství krátkozrakosti svého dítěte), děti s prozíravostí dočasně ztrácejí schopnost vidět jasně daleko i blízko. Když dítě potřebuje udělat něco blízkého (například školák - dělat domácí úkoly), vyzvedne si pozitivní brýle, ve kterých může snadno číst ve vzdálenosti 35-40 cm od očí. Doporučuje se zakoupit úzké, tzv. „Přednáškové“ brýle, nad nimiž je vhodné nahlédnout do dálky. U těchto brýlí nebude obtížné dívat se na tabuli (nahoře) a psát nebo číst skrz brýle.

Takové brýle jsou levné a prodávají se v jakékoli optice, rodiče si je mohou vyzvednout sami a začít je používat ve 2. nebo 3. dni atropinizace. U těchto brýlí není zvláštní přesnost skleněné dioptrie nebo velikost mezipupilární vzdálenosti důležitá. Hlavní věc je, že dítě vidí dobře blízko, a brýle samotné pevně sedí na obličeji.

Je pravda, že některé děti si stěžují, že v takových speciálně vybraných brýlích jsou v jejich okolí špatně viditelné. U dětí, které mají velký rozsah astigmatismu, jsou takové stížnosti opodstatněné. Neexistuje nic, co by se mělo udělat, a vy jen musíte statečně snášet tento „test“..

Současně je většina dětí podrážděna potřebou úzce spolupracovat, neustále „udržovat vzdálenost“, protože při paralýze ubytování s atropinem je změna vzdálenosti i o centimetr doprovázena zhoršením jasnosti vidění. Ale tady, bohužel, zůstává jen s důstojností nést těžkosti spojené se studiem vidění. Po nějaké době se však každý dokonale přizpůsobí další atropinizaci a již nezpůsobuje žádné negativní emoce.

Někteří lékaři kategoricky zakazují čtení, psaní, sledování televize atd., Úplně bez nadace během atropinizace, proto není důvod. Ve včasně vybraných plus „přednáškových“ brýlích může člověk při studování zraku dělat, co chce, a ne vypadnout ze svého života..

Nakonec si musíte uvědomit, že potíže při práci na krátkou vzdálenost jsou jen dočasnými nepříjemnostmi a nesprávně vybrané brýle způsobí nepříjemnosti po dlouhou dobu za spoustu peněz.

Ve zdravotnickém centru „Moscow Eye Clinic“ může být každý testován na nejmodernějším diagnostickém vybavení a podle výsledků získat radu od vysoce kvalifikovaného odborníka. Jsme otevřeni sedm dní v týdnu a pracujeme denně od 9:00 do 21:00. Naši specialisté pomohou identifikovat příčinu ztráty zraku a provedou kompetentní léčbu odhalených patologií. Zkušení refrakční chirurgové, podrobná diagnostika a vyšetření, jakož i velká odborná zkušenost našich specialistů nám umožňují poskytovat nejvýhodnější výsledek pro pacienta.

Moskevská oční klinika provádí studii zrakové ostrosti u dětí a dospělých. Náklady na komplexní prohlídku očí se zvětšenou zornicí (na pozadí drogové cykloplegie) činí 5 500 rublů..

Můžete objasnit náklady na proceduru, domluvit si schůzku s moskevskou oční klinikou voláním vícekanálového telefonu 8 (800) 777-38-81 (denně od 9:00 do 21:00, zdarma pro mobilní telefony a regiony Ruské federace) nebo pomocí online záznamový formulář.

Pro odborníky

Vidění. Oční zařízení
www.eye-focus.ru

Proskurina O.V. "Použití různých cykloplegiků pro studium lomu"


O. V. Proskurina,
Dr. zlato Science, Art. vědecký al. FGU NII GB
jim. G. L. Helmholtz Rosmedtehnologii
(Moskva)

U dětí a mladých lidí je studium refrakce komplikováno vlivem obvyklého tónu ubytování. Třídenní atropace je považována za tradiční techniku ​​dosažení lékové cykloplegie. Existují však známé příčiny omezující jeho použití. Ke studiu lomu u dětí se stále častěji používá cyklopentolát 1% a tropikamid 0,5-1,0%, aby se zabránilo negativním účinkům atropace. Jaké jsou refrakční hranice použití těchto léků pro studium refrakce, hodnocení její dynamiky a stanovení bodů?


Studium statického lomu u dětí a mladých lidí je komplikováno významným vlivem obvyklého tonusu ubytování na jeho velikost. Tomuto účinku se do jisté míry vyhýbá použití automatické refraktometrie, protože během studie se určité relaxace přizpůsobení dosáhne přesunutím zkušební značky do hypermetropické oblasti..

Jak však ukazují naše předchozí studie, při hodnocení refrakce autorefraktometrií zůstává tonus přizpůsobení in vivo vysoký a je nepřímo závislý na refrakci (je zjištěna obecná tendence zvyšovat tonus akomodace při snižování refrakce) a stáří (mladší dítě, silnější obvyklý tón ubytování) [1] *. Frekvence bezchybné predikce korekce, přidělená na základě údajů z autorefraktometrie in vivo, zůstává nízká: v primárních studiích refrakce - 53,4%, v opakovaných studiích - 70,7% případů [2]. Použití moderních metod pro posouzení lomu tedy nevylučuje potřebu výzkumu v cykloplegii.


Atropin je považován za nejúčinnější cykloplegické činidlo, třídenní (sedminásobná) atropinace je v oftalmologii a optometrii považována za druh „zlatého standardu“ [3, 4], ačkoli existují návrhy na použití i desetidenní atropinace [5, 6]. Používání třídenní atropinizace však existuje z dobrých důvodů:

• možnost vzniku psychosomatických reakcí a alergií [7];
• možnost rozvoje perzistentní parézy (ochrnutí) ubytování (v naší praxi jsme pozorovali případy přetrvávající ochrnutí ubytování, které přetrvávají několik let);
• možnost rozvoje perzistentní mydriázy, která může být zachována i několik let;
• potíže se čtením a zápisem, které přetrvávají u většiny dětí a dospívajících po dobu 2-3 týdnů po poslední instilaci atropinu; potřeba čekat na výsledky studie a opakované návštěvy u lékaře;
• rodičovský nesouhlas s atropinací [8];
• neschopnost kontrolovat správnost atropinizace, protože postup se obvykle provádí doma;
• omezená dostupnost atropinu.


V průběhu let vědci navrhli další způsoby, jak dosáhnout cykloplegie:

• čtyřnásobné instilace atropinu, které podle autorů dávají stejný cykloplegický účinek jako třídenní atropinace [7];
• jednorázová injekce atropinu 0,5–1,0% s vyšetřením po 90 minutách, což umožňuje rychlé posouzení refrakce s méně výraznými toxickými účinky než tradiční třídenní atropace [9].

Byla také doporučena použít gomatropin 1% [10], gomatropin 3% [11], gomatropin 5% [12], skopolamin 0,25% [13]. Následně byl skopolamin 0,25% přerušen kvůli jeho vysoké toxicitě, poté se také přestaly vyrábět oční kapky gomatropinu. Byly nahrazeny jinými, účinnějšími a méně toxickými léky, které vyvolávají hlubokou, ale krátkodobou cykloplegii. Mezi ně patří cizí oční kapky cyklopentolát, tropikamid a jejich kombinace s jinými léky. Před nějakou dobou byl v naší zemi drogový cykloborin znám, který však nebyl široce používán [14]..

Cyklopentolát se vyrábí jako 1% roztok. Má se za to, že cyklopentolát způsobuje hlubokou cykloplegii: v závislosti na výzkumné metodě zůstává zbytkové ubytování po jeho použití v rozmezí 0,23–2,50 dioptrií [15–17]. Objektivní měření zbytkové akomodace po jediné instilaci cyklopentolátu 1% ukázalo, že relaxační relaxace probíhá pomaleji u pacientů s tmavými duhovkami [18], maximální cykloplegie je dosaženo po 30–40 minutách. U lidí s jasnými duhovkami dochází k maximální relaxaci ubytování do 10 minut. Navíc, bez ohledu na barvu duhovky, doba uchování mydriázy neodpovídá době cykloplegie [19]. Podle dalších údajů je doba maximální cykloplegie pro cyklopentolát 60 minut [20] a hloubka cykloplegického účinku nezávisí na barvě duhovky, ale na stupni ametropie [21]..

Vzhledem k tomu, že cyklopentolát způsobuje silné pocity pálení v oku bezprostředně po instilaci, což může omezit jeho použití a snížit cykloplegickou účinnost, bylo navrženo předběžně aplikovat lokální anestetika, zejména proxymethacin hydrochlorid 0,5% [22], nebo použít cyklopentolát ve formě spreje místo běžných kapek. [23]. Někteří klinici se vyhýbají použití cyklopentolátu ke studiu refrakce u dětí, ze strachu ze systémových reakcí těla v reakci na lokální aplikaci kapek, což se projevuje mozkovými poruchami, zrakovými a hmatovými halucinacemi, ospalostí, ataxií, tachykardií a dalšími poruchami [24–27]. Tropikamid je známý jako cyklopentolát, používá se ve formě 0,5% a 1,0% roztoku. Hlavní nevýhodou tropikamidu je nedostatečná hloubka cykloplegie. Zbytkové ubytování může dosahovat 6,25 dioptrií u dětí mladších 9 let a 3,65 dioptrií u dospívajících 10-14 let [28]. Jediná instilace tropikamidu snižuje amplitudu přizpůsobení pouze o 28–40%, což ztěžuje vyhodnocení refrakce [18]. Po dvojnásobné instilaci tropikamidu 1% je zbytkové přizpůsobení obvykle menší než 2,0 dioptrií, maximální cykloplegie je dosaženo za 20–35 minut [29, 20]. Ve srovnání s atropinem je tropikamid neúčinný jako cykloplegický přípravek u dětí s konvergentním strabismem [30]. Ukázalo se, že barva duhovky neovlivňuje cykloplegickou účinnost tropicamidu [31]. Po 15 000 vštípení tropicamidu dospěl Yolton k závěru, že lokální aplikace tohoto léku nezpůsobuje obecné tělesné reakce [32]. Srovnání těchto dvou léčiv ukázalo, že cyklopentolát je v hloubce cykloplegického účinku silnější než tropikamid. Po instilaci cyklopentolátu je posun směrem k hyperopii významně větší než u tropikamidových instilací [20] a zbytkové přizpůsobení je větší u tropicamidu než cyklopentolátu [33]..

V roce 1987 byl lék fenyltrop propuštěn v Kanadě, což je kombinace fenylefrinu 5% a tropicamidu 0,8%. Tvůrci léku vycházeli ze skutečnosti, že léky se sympatomimetickým účinkem, které zahrnují fenylefrin, v kombinaci s cykloplegiky, mohou mít potenciační účinek. Bylo prokázáno, že 20 minut po instilaci způsobil fenyltrop hlubší cykloplegii než 1% tropikamid. Zbytkové ubytování bylo u obou drog nejméně 38% [31].


Přípravek irifrin 2,5%, vytvořený na základě fenylefrinové sympatomimetiky, našel uplatnění v komplexní léčbě progresivní myopie a astenopie [34]. Irifrin 10% se používá hlavně k dilataci zornice. Již dříve byly navrženy návrhy na použití fenylefrinu 10% v kombinaci s cyklopentolátem 1% a tropicamidu 0,5% k dosažení cykloplegického účinku blízkého atropinem indukovanému [35]..

Široce rozšířené používání mydriatiků v oftalmologii a optometrii vyvolává otázku zúžení žáka po studiu. K tomu lze použít alfa-adrenergního antagonistu thymoxamin HCI a parasympatomimetický pilokarpin 1 nebo 2%. Existují však důkazy, že užívání těchto léků po tropikamidu může u mladých lidí způsobit pseudomyopii [36]. Studie lomu u dětí po použití cykloplegie mírného působení se tedy používá poměrně často, protože umožňuje vyhnout se negativním vedlejším účinkům atropace a provádět postup rychle a efektivně.


Studijní cíle


Studie byla provedena za účelem posouzení hloubky cykloplegického účinku cyklopentolátu a tropikamidu ve srovnání s atropinem a ke stanovení metodiky jemné cykloplegie v primárních a opakovaných studiích.-
děti.


materiály a metody


Abychom zhodnotili hloubku cykloplegického účinku cyklopentolátu a tropikamidu ve srovnání s atropinem a určili refrakční hranice možného užívání těchto léků, studovali jsme lom u 116 dětí a mladých lidí (231 očí) ve věku 3 až 18 let. U 59 dětí (118 očí) byla refrakce studována in vivo po instilaci 1% cyklopentolátu (Cyclomed, Promed Exports, Indie) a po třídenní atropinaci. U 57 dětí (113 očí) byla refrakce studována in vivo po instilaci 1% tropicamidu (Mydriacyl, Alcon-Couvreur, Belgie) a po třídenní atropinaci. Krátkodobě působící cykloplegická činidla byla instilována dvakrát v intervalu 15 minut, studie byla provedena 40-60 minut po první instilaci kapek. Atropace byla prováděna standardními metodami. Refrakce byla měřena ráno, čtvrtý den po začátku atropinizace pomocí automatické refraktometrie, bar-scioskopie a subjektivně.

Při analýze výsledků byla brána v úvahu hodnota sférického ekvivalentu lomu, velikost astigmatismu a směr osy minus válce, jakož i frekvence prognózy bezchybné korekce. Hloubka cykloplegického účinku cyklopentolátu a tropikamidu byla odhadnuta porovnáním lomu detekovaného za podmínek atropinové cykloplegie a lomu v důsledku cykloplegie vyvolané krátkodobě působícími cykloplegickými činidly. Rozdíl byl považován za kladný (zbytkový tuna akomodace) a měl zápornou hodnotu, pokud byl po třídenní atropinizaci detekován slabší refrakce než po použití krátkodobě působících cykloplegií (posun refrakce směrem k hyperopii) a naopak.

Četnost bezchybné predikce korekce byla odhadnuta shodou okolností nebo neshodami přibližné korekce zvolené bezprostředně po instilaci krátkodobě působících cykloplegiků a konečné korekce, jmenované tři týdny po studii refrakce za podmínek třídenní atropinové cykloplegie. Prognóza korekce byla považována za bezchybnou, pokud se údaje přibližné a konečné korekce sférického ekvivalentu lomu shodovaly nebo lišily nejvýše o 0,25 dioptrií. V jiných případech se věřilo, že data přibližných a konečných oprav se neshodují (chyba v opravě).

Porovnání cykloplegických účinků cyklopentolátu a atropinu


Pro posouzení cykloplegického účinku cyklopentolátu ve srovnání s atropinem byly vytvořeny tři refrakční skupiny. První skupina zahrnovala 57 očí s hyperopií a hyperopickým astigmatismem, druhá 27 očí s myopií a myopickým astigmatismem a třetí 34 očí se smíšeným astigmatismem. Při tvorbě těchto skupin bylo přihlédnuto k lomu odhalenému po třídenní atropinizaci.

Automatická refraktometrie. Porovnání údajů ukázalo, že zbytková tonus přizpůsobení po použití cyklopentolátu ve srovnání s atropinem byl nezávislý na sférickém ekvivalentu lomu (p> 0,6) a průměroval -0,32 ± 0,06. Rozdíl ve stanovení velikosti astigmatismu (bez zohlednění znaménka) po aplikaci cyklopentolátu ve srovnání s atropinem byl v průměru 0,20 ± 0,02 dioptrií, rozdíl ve směru osy byl v průměru 3,39 ± 0,36 ° (tabulka 1).


Stroskopie. Zbytková tuna akomodace po použití cyklopentolátu ve srovnání s atropinem byla nezávislá na sférickém ekvivalentu lomu (p> 0,5) a průměrovala –0,15 ± 0,05.

Subjektivní studium lomu. Zbytková tuna ubytování po použití cyklopentolátu ve srovnání s atropinem nezávisí na sférickém ekvivalentu lomu (p> 0,5) a průměruje 0,38 ± 0,09 (obr. 1)..


Vliv předchozí optické korekce


Pro posouzení vlivu předchozí optické korekce na zbytkovou tonus akomodace po cyklopentolátu ve srovnání s atropinem byly v každé skupině subjektů identifikovány dvě podskupiny: děti, které dříve nosily brýle, a děti, které nikdy nosit brýle. Porovnání zbytkové tony akomodace v těchto dvou podskupinách ukázalo, že předchozí použití korekce brýlí neovlivnilo hodnotu zbytkové tony akomodace v žádné ze refrakčních skupin (p> 0,2)..


Frekvence bezchybné predikce korekce po aplikaci cyklopentolátu


Přibližná korekce vybraná po cyklopentolátu byla použita v 85,6 ± 3,2% případů současně s konečnou korekcí, která byla určena po atropinizaci (bezchybná předpověď korekce), a tato hodnota se významně nelišila v různých refrakčních skupinách. Ve skupině dětí, které dříve nosit brýle, byla četnost správné predikce korekce 84,4 ± 4,4% (obr. 2), ve skupině dětí, které měly dříve brýle, 86,5 ± 4,7% (obr. 3). Závislost cykloplegického účinku cyklopentolátu na barvě duhovky a velikosti mydriázy vyvolané cyklopentolátem. Abychom zhodnotili cykloplegický účinek cyklopentolátu ve srovnání s atropinem u dětí s různými barvami duhovky, klasifikovali jsme stupeň pigmentace duhovky na stupnici se třemi indikátory: indikátor 1 ukazoval děti s jasnými duhovkami; indikátor 2 - děti s mírně pigmentovanými duhovkami; indikátor 3 - děti s vysoce pigmentovanými duhovkami.

Závislost zbytkové tony akomodace po použití cyklopentolátu ve srovnání s atropinem na stupni pigmentace duhovky nebyla detekována (p> 0,4).

Za účelem stanovení závislosti cykloplegického účinku cyklopentolátu ve srovnání s atropinem na hodnotě mydriázy vyvolané cyklopentolátem u všech dětí byla po dvojnásobném vnesení cyklopentolátu změřena šířka zornice pomocí zvláštního pravítka. Závislost zbytkové tony akomodace po použití cyklopentolátu ve srovnání s atropinem na hodnotě mydriázy vyvolané cyklopentolátem nebyla detekována (p> 0,2).


Vedlejší účinky cyklopentolátu


Většina dětí (93,20 ± 3,27%) bezprostředně po instilaci cyklopentolátu měla silné oční pálení v oku, často doprovázené slzením, otokem a spojivkovou hyperémií bylo pozorováno v 50,84 ± 6,51% případů, přetrvávající 10 –60 minut po poslední kapce kapek. Alergická reakce byla zaznamenána ve 2 případech (3,39 ± 2,36%), v jednom případě byla zaznamenána obecná reakce těla - krátkodobé zvýšení teploty ve večerních hodinách (není jasné, zda to bylo způsobeno instilací léku, ale tento případ také popisujeme)). Mydriáza přetrvávala déle než jeden den pouze u starších dětí - 4 případy (6,78 ± 3,27%), maximální doba mydriázy byla 3 dny. Výhody a nevýhody cyklopentolátu jsou uvedeny v tabulce. 2.


Porovnání cykloplegických účinků tropicamidu a atropinu


Pro hodnocení cykloplegického účinku tropikamidu ve srovnání s atropinem byly vytvořeny tři refrakční skupiny. První skupina zahrnovala 65 očí s hyperopií a hyperopickým astigmatismem, druhé 21 očí s myopií a myopickým astigmatismem a třetí 27 očí se smíšeným astigmatismem. Při formování skupin bylo zohledněno lomové odhalení po třídenní atropinizaci.

Automatická refraktometrie. Porovnání výsledků ukázalo, že zbytková tuna ubytování po použití tropikamidu ve srovnání s atropinem byla v průměru –0,67 ± 0,08 dioptrií. Rozdíl mezi výsledky užívání drog při stanovení hodnoty sférického ekvivalentu refrakce byl významný u hyperopie (p 0,50). Rozdíl ve stanovení velikosti astigmatismu (bez zohlednění znaménka) po použití tropikamidu ve srovnání s atropinem byl v průměru 0,32 ± 0,03 dioptrií, rozdíl ve směru osy byl v průměru 3,47 ± 0,36 ° (tabulka 3).

Stroskopie. Zbytková tuna ubytování po použití tropikamidu ve srovnání s atropinem byla v průměru –0,64 ± 0,09 dioptrií. Rozdíl mezi výsledky užívání drog při stanovení hodnoty sférického ekvivalentu refrakce byl významný u hyperopie (p 0,50).

Subjektivní studium lomu. Zbytková tuna ubytování po použití tropikamidu ve srovnání s atropinem byla v průměru –0,68 ± 0,10 dioptrií. Rozdíl mezi výsledky užívání drog při stanovení hodnoty sférického ekvivalentu refrakce byl významný u hyperopie (p 0,60) (obr. 4)..

Vliv předchozí optické korekce


Aby se vyhodnotil účinek předchozí optické korekce na zbytkovou tónu akomodace po použití tropikamidu ve srovnání s atropinem, byly v každé refrakční skupině přiděleny dvě podskupiny: děti, které dříve nosily brýle, a děti, které nikdy brýle nenosily. Porovnání zbytkového tonusu ubytování v těchto podskupinách ukázalo, že předchozí nošení brýlí ovlivnilo hodnotu zbytkového tonusu ubytování s hypermetropií (p 0,27) a smíšeným astigmatismem (p> 0,10)..


Četnost bezchybné predikce korekce po podání tropikamidu


Přibližná korekce vybraná po použití tropikamidu v 68,1 ± 4,4% případů se kryla s konečnou korekcí přiřazenou po atropinizaci (bezchybná předpověď korekce). Frekvence bezchybné predikce korekce u myopie byla 81,0 ± 8,8%, u smíšeného astigmatismu - 81,5 ± 7,6%, u hyperopie - 58,5 ± 7,1%. Korekční korekce neovlivnila frekvenci bezchybnosti prognóza korekce (p> 0,9), u hypermetropie se tento účinek také ukázal jako nespolehlivý (p> 0,1). U smíšeného astigmatismu ve skupině dětí, které dříve nosily brýle, byla frekvence bezchybné predikce korekce významně vyšší než ve skupině dětí, které dříve brýle nepoužívaly (p 0,1).

Aby se vyhodnotila závislost cykloplegického působení tropikamidu ve srovnání s atropinem na velikosti mydriázy vyvolané tropikamidem, byla po dvou instilacích tropikamidu změřena šířka zornice u všech dětí pomocí zvláštního pravítka.

Závislost zbytkové tony akomodace po použití tropikamidu ve srovnání s atropinem na velikosti mykriázy vyvolané tropikamidem nebyla zjištěna (p> 0,2).

Vedlejší účinek tropicamidu


Většina dětí (77,20 ± 5,56%) bezprostředně po instilaci tropikamidu měla v oku silný pálivý pocit, který byl pociťován po dobu 1–2 minut a byl často doprovázen slzením. Ve 14,04 ± 4,60% případů po instilaci tropikamidu byly zaznamenány otoky a hyperémie spojivky během 10-60 minut po poslední instilaci kapek. Lokální alergická reakce byla pozorována v 5,26 ± 2,96% případů, nebyly zaznamenány žádné obecné reakce. Ve všech případech přetrvávala mydriáza méně než jeden den. Výhody a nevýhody tropicamidu jsou uvedeny v tabulce. 4.


Ve studii lomu a jmenování brýlí by tedy měly mít děti výhodu krátkodobě působících cykloplegií - jemnou cykloplegii. Lék první volby je cyklopetolate, který se v hloubce cykloplegického působení blíží atropinu. Tropikamid je výrazně slabší než atropin.

Bez ohledu na metodu hodnocení refrakce může být cyklopentolát použit v primárních a opakovaných studiích refrakce u dětí s jakoukoli ametropií, tropikamid může být použit v primárních studiích u dětí s myopií a opakovaných studií u dětí s myopií a smíšeného astigmatismu. Atropin by se měl používat v odborných a pochybných případech.

Atropin, proti krátkozrakosti u dětí. Oftalmologové ano?

Atropin rozšiřuje žáky, vidění se opravdu mírně zlepšuje (pokud je mínus), ale po ukončení kurzu se vrací na své místo.

Existují vedlejší účinky: sucho v ústech, přecitlivělost na světlo - měl jsem takové.

Není to lék, ale nesmysl. Stejně jako brýle.

nevadí vám vedlejší účinek ve formě velmi rozšířených žáků, což ve skutečnosti ztěžuje pohled na věci za jasného světla nebo například v zimě na ulici, když je vše kolem bílé? Je nemožné otevřít oči, tolik oslepit a žák se nesnižuje, aby omezil světelný tok do očí.

Kde jste se dozvěděli o tomto efektu, uveďte prosím odkaz? Je zajímavé číst o mechanismu působení atropinu při zpomalení rozvoje krátkozrakosti. Pokud je to lékařsky potvrzená skutečnost, je to pravděpodobně jen kachna.

Atropinizace pro děti za účelem výběru bodů

Oční sestra má širokou škálu povinností.

Pomáhá lékaři při péči o děti na ambulanci, při sledování dětí se slabým zrakem, vede domácí patronát, výchovu ke zdraví, pomáhá při léčbě amblyopie a rozvoji binokulárního vidění při provádění cvičení na zařízeních.

Role sestry při přípravě dětí na chirurgický zákrok, provádění pooperačního a post-anestetického období je velká. Celá tato práce vyžaduje nejen velkou pozornost, ale také široké znalosti. Neméně důležitá je povinnost ošetřovatelky očního oddělení provádět atropinizaci dětí za účelem výběru bodů, o nichž budeme podrobněji diskutovat níže.

Atropace u dětí

Opatření před atropinací

Při provádění atropinizace dětí s cílem výběru brýlí, které spočívá v vpravení 0,5 až 1% roztoku atropinu po dobu 6 až 10 dnů, je třeba rodiče upozornit na následující skutečnosti:

  1. pipeta pro instilaci by měla být vařena;
  2. je nutné si umýt ruce nejen před instilací, ale také po instilaci atropinu, aby se atropin nedostal rukama do očí;
  3. při vštípení kapek je nutné stlačit vnitřní okraj dolního víčka po dobu 1 minuty, aby se atropin nedostal do slzných cest a potom do nosohltanu;
  4. doma by měla být baňka s atropinem skryta pod hradem, aby omylem jeden z členů rodiny nepil svůj obsah, což je silný jed;
  5. nemůžete vyzkoušet akci kapek na sebe. U starších osob může atropin způsobit zvýšení nitroočního tlaku.

Progresi krátkozrakosti u dětí lze zpomalit očními kapkami

Oční kapky založené na 0,01% roztoku atropinu mohou být použity u dětí ke zpomalení progrese myopie
Foto by American Academy of Ophthalmology

Oční kapky, které se široce používají v oftalmologii, mohou být klíčem k vyřešení problému rychlého poškození zraku u dětí. Pětiletá klinická studie ukázala, že kapky s nízkou koncentrací atropinu významně zpomalily progresi myopie (nebo myopie) u dětí s minimálními vedlejšími účinky.

Výsledky studie provedené skupinou singapurských vědců pod vedením profesora Audrey Chia byly představeny na výročním zasedání Americké oftalmologické akademie (AAO 2015).

Výskyt krátkozrakosti v posledních několika desetiletích prudce vzrostl a zůstává jednou z hlavních příčin poškození zraku na celém světě. Podle statistik z různých zemí je v současné době krátkozrakých 40 až 80% mladých dospělých.

Zhoršení zrakové ostrosti na velké vzdálenosti lze korigovat brýlemi nebo kontaktními čočkami. Ale těžká krátkozrakost zvyšuje riziko odloučení sítnice a může vést k nepříjemným následkům, jako je makulární degenerace, předčasný katarakta a glaukom.

Vědci z Vědeckého výzkumného ústavu a Národního očního centra v Singapuru (Singapurský oční výzkumný institut, Národní singapurské oční centrum) rozšířili hranice tradičního užívání atropinového léčiva známého v oftalmologii, aby se vypořádali se všemi těmito nebezpečnými důsledky. V oční praxi se tento rostlinný alkaloid obvykle používá k rozšíření zornice pro diagnostické účely, například při zkoumání fundusu, a také k relaxaci svalů oční bulvy při léčbě zranění a akutních chorob..

Studie Dr. Chia, která začala v roce 2006 a trvala celkem pět let, zahrnovala 400 dětí ve věku 6 až 12 let..

Byly náhodně rozděleny do tří skupin, z nichž každá obdržela atropin v kapkách přes noc při koncentraci 0,5, 0,1, respektive 0,01 procenta po dobu dvou let..

Po tomto období vědci zastavili užívání drogy na 12 měsíců. Vědci dále čekali období jednoho roku, aby pozorovali změny zrakové ostrosti u účastníků testu.

U dětí, jejichž zrak za poslední rok klesl o půl dioptrie nebo více, byly další dva roky atropinu 0,01 procenta zahájeny další dva roky..

Podle Audrey Chia, nízkodávkový atropinový roztok zpomalil progresi krátkozrakosti o 50 procent ve srovnání s dětmi, které tento lék nedostaly na začátku studie. Současně, po pěti letech instilace očních kapek při nejnižší dávce 0,01% v noci, byly děti nejméně krátkozraké ve srovnání s vrstevníky, kteří dostávali vyšší dávky léku.

Vzhledem k tomu, že jednou z vlastností atropinu je expanze žáků, může být jeho používání denně obtížné. Pupilární zúžení je ochranná funkce vizuálního aparátu. Nucení žáci nechají projít více světla a v takovém případě může normální denní světlo u dítěte způsobit bolest.

Velké dávky atropinu, podle vedoucí studie, mohou způsobit, že děti nosí sluneční brýle. Zažijí také dočasné rozmazané vidění na krátké vzdálenosti (neschopnost zúžit žáka neumožňuje soustředit se). Vyšší koncentrace alkaloidů mohou navíc vyvolat alergickou konjunktivitidu a dermatitidu..

Tyto nedostatky vysvětlují, proč se atropin dnes zřídka používá jako prostředek dlouhodobého užívání..

Co je pozoruhodné, atropin v koncentraci 0,01 procenta se ve studiích ukázal jako docela bezpečný lék. Minimální dávka způsobila mírné rozšíření žáků (méně než 1 mm), což nezvýšilo fotocitlivost. Mladí pacienti si také prakticky nestěžovali na nejasný obraz objektů na krátkou vzdálenost.

Připomeňme, že krátkozrakost je vizuální porucha, při které se obraz netvoří na sítnici, ale před ní. Nejčastější příčinou je zvětšené oční bulvy. Myopie se zpravidla začíná projevovat v dětství, když vizuální aparát prochází fází rychlého růstu. Během tohoto období zraková ostrost často klesá a věda dosud nezná spolehlivé způsoby, jak zpomalit poškození zraku..

Atropin zastavuje růst oční bulvy na délku. Přesný způsob účinku této drogy však zůstává do značné míry neznámý..

Nálezy ze studie vědců ze Singapuru mohou být novým slovem v léčbě myopie v dětství. Průběh použití kapek atropinu v nízké dávce může snížit progresi krátkozrakosti s prakticky žádnými vedlejšími účinky..

V budoucnu plánují singapurští specialisté stanovit přijatelné datum zahájení a intenzitu terapie a také zjistit, zda pro ni existují omezení. Audrey Chia tedy poznamenává, že o něco méně než 9% dětí ve skupině s nízkou dávkou nebylo během prvních dvou let experimentu citlivé na pokles kapek. Další studie, které mají být provedeny v Evropě a Japonsku, pomohou najít odpovědi na tyto otázky..

Dětská oftalmologie

+Dětská oftalmologie, jeden nebo více let

Na této stránce jsme se pokusili odpovědět na nejzajímavější otázky rodičů ohledně vize jejich dětí (dětská oftalmologie). Na vaše otázky odpoví řádný člen Evropské společnosti katarakty a refrakčních chirurgů, vedoucí oftalmologického kurzu na Státní klasické akademii pojmenovaný po Maimonida, vedoucí lékař kliniky pro laserové oční chirurgie "Sphere", lékař lékařských věd, Erica Naumovna Eskina. Bude vést řadu diskusí o vizích dětí, o problémech, které se objevují v různých věkových kategoriích, o prevenci a léčbě očních chorob.

- Proběhla tedy první návštěva oftalmologa. Předpokládejme, že dítě je normální. Když se vám, doktore, chcete znovu podívat do jeho očí?

- V prvním roce by bylo nutné to udělat dvakrát, když má dítě asi šest a dvanáct měsíců.

- Do této doby má vizuální aparát čas na vytvoření?

- Oko se tvoří velmi dlouho. V prvním roce života se však velikost dětského oka mění v průměru ze 16 na 20 mm, zatímco dospělý má normální velikost očí pouze asi 24 mm. A vizuální kůra plně dozrává do sedmi let. V neposlední řadě se rozvíjí stereoskopická vize..

- Takže šestiměsíční dítě vidí všechno kolem sebe jako byt?

- Ano, nemá trojrozměrnou vizi v plném slova smyslu... To znamená, že je schopen porozumět tomu, co se nachází dále a co je blíže, ale stále není schopen posoudit, kolik toho dokáže. Pro plný rozvoj volumetrického vnímání je velmi důležité dát dítěti příležitost experimentovat. Ne nadarmo visíme chrastítka nad postýlkou ​​a v aréně - sáhne po nich a snaží se sladit to, co najde, s tím, co vidí. Naše dítě již rozlišuje objekty (i když jeho zraková ostrost je asi pětkrát menší než u dospělých), sleduje jejich pohyb. Svoboda pohybu je pro něj velmi důležitá. Pamatujete si, že byly děti po dlouhou dobu pevně zavinuty? Pak to odmítli a z pohledu oftalmologa to udělali správně. V sítnici jsou speciální buňky, které jsou zodpovědné za vnímání pohybu, jejich fungování se aktivně rozvíjí s nástupem motorické aktivity dítěte.

- Jaké problémy se mohou zvýšit během prvního roku života?

- Při první návštěvě lékař stále nedokázal posoudit, jak dobře je vytvořena centrální oblast sítnice. Kromě toho je možné po třech měsících pochopit, zda vývoj krátkozrakosti ohrožuje dítě, zda existuje rozdíl v optické soustavě očí, v budoucnu na něm závisí veškerá taktika vztahu rodič-dítě s oftalmologem. Už jsme řekli, že v prvních letech života je dětské oko prozíravé. S růstem oka se mění stupeň hyperopie. Pokud lom oka nesplňuje věkové standardy, mluví o riziku krátkozrakosti. V tomto případě nemusí být krátkozrakost. Dalekozraké oko, ale pro tuto věkovou skupinu nestačí.

- Jak je to určeno?

- S pomocí speciálních zařízení - retinoskopy nebo skioskopy. K provedení této studie musíte žáka rozšířit.

- Atropin? A není to škodlivé?

- Nyní používají krátkodobě působící léky, které nemají vedlejší účinky. Atropin v bezpečném ředění se používá pouze pro podezření na závažné porušení optického systému oka, ale to se stává ve vyšším věku. V tomto případě je předepsána prodloužená atropinace a lékař by mamince měl vysvětlit, že kapky by měly být vyplaveny, nejlépe mléko.

- Promiňte, oni také kapají do očí a ne do úst nebo nosu...

- Oko je spojeno s ústy trubkovým systémem, takže vše, co pohřbíme v oku, také vstoupí do úst.

- Co může upozornit rodiče, způsobit mimořádnou návštěvu?

- Bohužel, kromě obvyklého zarudnutí a otoku, které, mimochodem, také nejsou vůbec neškodné, existují velmi závažné důvody. Pamatuji si tento příběh: moji rodiče si všimli, že dětské oči září ve tmě jako kočičí oči. Ukázal tento zázrak přátelům, fotografoval. Nakonec se rozhodli ukázat optometristy. Ukázalo se, že jde o jedno z nejagresivnějších onkologických onemocnění - retinoblastom. Nejčastěji se projevuje v prvním roce života. Na sítnici se vytvoří nádor, jak roste, sítnice se přibližuje k povrchu oka a září. Nádory jsou samozřejmě velmi vzácné, ale ze všech očních onkologických onemocnění u dětí je nejčastějším retinoblastom. Včasná detekce poskytuje šanci na přežití. Poměrně často mají malé děti hemangiomy, krevní cévní skvrny na obličeji. Není čeho se obávat. Ale pokud jsou skvrny umístěny na očních víčkách, je to důvod k podezření na vrozený glaukom.

- Vraťme se k zarudnutí a otoku.

- Jednoleté děti již často trpí virovými a bakteriálními záněty, zejména když má nachlazení. Pokud jsou v tuto chvíli jeho oči červené nebo oteklé, měli by se rodiče poradit s lékařem, zároveň můžete začít kapat interferon a miminko albucid.

- Proč se u některých dětí s nachlazením objeví zánět spojivek nebo ječmen?

- Konjunktivitida je známkou slabé místní imunity. Často je spojována s onemocněním orgánů ORL: sinusitida, chronická rýma. U 10-15% novorozenců se spojivka stává zánětem zúžení slzných cest. Konjunktivitida není vůbec neškodná, protože zánětlivý proces může jít do rohovky a vnitřních struktur oka, což někdy vede ke sníženému vidění. Proto musíte dítě rozhodně ukázat lékaři.

Ve skutečnosti se jedná o zánět sliznice oční bulvy nebo očního víčka. Pokud jde o ječmen nebo halazion...

- Omlouvám se, co?

- Pokud lidé v každodenním životě uvidí zarudlé víčko a hrudku, nazývají to ječmen. Z profesionálního hlediska je halazion zánět žlázy, který se nachází na vnitřní straně víčka a dává zvláštní tajemství zvlhčení oční bulvy. A ječmen je zánět mazové žlázy venku. To jsou různé věci a je s nimi zacházeno odlišně. Časté hazyazony se vyskytují při porušení gastrointestinálního traktu. Je zbytečné a nebezpečné je zacházet s nimi - místo nich se mohou vytvářet jizvy, které kazí tvar víček. Je třeba hledat příčinu a léčit systémově. Pokud jde o ječmen, musíte se vypořádat s produkcí mazových žláz..

- A já jsem přemýšlel celý svůj život: pokud ječmen... dobře, nebo halazion, znamená to, že bylo vyfouknuto oko nebo se dostala špína.

- Často slyším od pacientů: to není můj virus, ale nachlazení! Jen foukali. Ale jakákoli nachlazení je virové nebo bakteriální onemocnění. Ječmen - to není „krvácení“, jedná se o infekci lokalizovanou v konkrétní žláze. Špinavé ruce s tím také nemají nic společného. Ale o porušení ochranných vlastností kůže v důsledku nedostatku vitamínů, podvýživy můžeme mluvit.

- Není vždy možné jít k oftalmologovi, například v létě, v zemi. Co můžete dělat sami v případě nouze? Pohřbít něco, dát masti?

"Stačí vědět, co přesně." Ne všechny oční kapky jsou vhodné pro dítě. Můžete požádat lékárnu o dětské albucidy; s ječmenem, je-li to jediné, kupte topické antibiotikum, například mast Tobrex. Je však důležité si uvědomit, že v žádném případě byste neměli kapat nebo mazat jednou nebo dvakrát a to je vše. Antibiotika by neměla být používána po dobu kratší než pět dnů. Lidé často začínají s léčbou, mají účinek - obvykle druhý nebo třetí den - a to je omezené. Výsledkem je, že přizpůsobí oční flóru všem možným lékům a zmatí lékaře. Krmili škodlivou mikroflóru, trénovali je, učili je, jak přežít, takže není možné najít účinný způsob, jak s ní bojovat. Jsou-li rodiče nuceni k samoléčení, mělo by to trvat nejméně pět až sedm dní a musí být také instilována a mast by měla být aplikována třikrát denně..

- Existují nějaké specifické problémy, které se vyskytnou v roce?

- Možná není žádný zásadní rozdíl mezi šesti měsíci a rokem. Další vyšetření je kontrola správného vývoje oka. Tvorba makulární oblasti - velmi centrální oblasti sítnice, která určuje zrakovou ostrost dítěte, barevná diskriminace. Něco se samozřejmě může zhoršit a něco se dá vyřešit. Například někdy se děti rodí s krátkozrakostí, která je potom vyrovnána. Zásadně nové věci se objevují později, v předškolním věku, kdy dítě již mluví, aktivně se učí svět, dívá se na knihy.