Bandážová keratoplastika

Bandage terapeutická optická keratoplastika v léčbě iatrogenic keratectasia

Frekvence keratektasie (CE) po LASIK se liší podle 0,04 až 0,2% podle různých zdrojů. Neexistuje žádná výjimka pro jeho vývoj se všemi technologiemi keratorefractive operací. Použití síťování rohovky a implantace polymerních segmentů během keratektasie nevylučuje její postup. Cílem studie bylo použití metody bandážové keratoplastiky pro chirurgickou léčbu keratektázie po LASIK a vyhodnocení výsledků. Z 22 pacientů s EC po LASIKu se vytvořily dvě skupiny: v 1. skupině (6 pacientů) použili bandáž terapeutickou optickou keratoplastiku (BLOCK) s 1,5 mm segmentovanými transplantačními parametry, tloušťka 180–220 μm; ve 2. skupině (16 pacientů) podstoupili operaci BLOCK s aloštěpem o šířce 2,75 mm a individuální délce 290-350 mikronů. Doba pozorování je až 4 roky. Výsledkem bylo zvýšení nekorigované zrakové ostrosti o 0,4 ± 0,07 v 1. skupině a o 0,46 ± 0,15 ve 2. skupině. Po 2 letech byl u 2 pacientů štěp nahrazen širším v důsledku progrese ektasie. Zbytek lomu rohovky byl stabilní - 45,36 ± 1,47 dioptrií. Ve druhé skupině byl lom stabilní - v rozmezí 40,6 až 45,7 dioptrií. Hlavní komplikací během BLOCK bylo smíchání okraje rohovky s LASIK u 4 pacientů. Závěr Chirurgická technologie BLOCK vám umožňuje dosáhnout efektivního výsledku v případě keratektasie po LASIKu, což se projevuje zvýšením zrakové ostrosti, posílením rohovky a normalizací jejího povrchu, což snižuje další progresi ektasie.

Edice: Bulletin of Oftalmology
Rok vydání: 2019
Svazek: 6 s.
Další informace: 2019.-N 5 (2).- P.171-176. bible 19 titulů.
Zobrazení: 10

Oční vzdělávací univerzity

G.A. Osipyan (Moskva) přednesl prezentaci „Keratoconus Surgery: Alternatives to End-to-End Keratoplasty“. „Postupná“ definice patologického procesu u keratokonu (CC) zahrnuje přidělení následujících po sobě jdoucích stádií choroby: progresivní dystrofické změny v rohovce; změny tvaru, doprovázené zvýšeným lomem a porušením pravidelnosti rohovky; sekundární ředění strómy; výčnělek "horní" kosmické lodi. Průběh nemoci lze podmíněně rozdělit na rychlou progresi, pomalá a střídavá období progrese a stabilizace. Hlavní metodou chirurgické léčby pokročilých stadií keratokonu (stadium III, IV podle Amsler 1961) po mnoho let byla keratoplastika (UPC). Se zavedením nových zařízení a chirurgických technologií do praxe prošla strategie a taktika keratoplastiky zásadními změnami. Indikace UPC u keratokonu jsou keratoconus IV. (s těžkým zjizvením všech vrstev rohovky se zapojením ZER buněk do patologického procesu); výsledek akutního keratokonu. Selektivní keratoplastika je základem moderní QC chirurgie. Účelem moderní keratoplastiky při léčbě nemoci je maximalizace zachování průhledných struktur rohovky příjemce v důsledku selektivní expozice a nahrazení pouze postižených vrstev rohovky. Alternativou end-to-end keratoplastiky (operace volby v pokročilých stádiích keratokonusu) může být plná stromoplastika rohovky (PSP nebo GPPKP); bandáž terapeutická optická keratoplastika (BLOCK). Kompletní stromoplastiku rohovky představují následující technologie: patentovaná modifikovaná technika velkých bublin, patentovaná technika pro viskoablaci membrány Descemet, odstranění transplantace membrány Descemet.

Účinnost bandážové terapeutické optické keratoplastiky (BLOCK) spočívá v zastavení progrese keratokonu a zlepšení optických vlastností rohovky. Výhody BLOCK zahrnují minimálně invazivitu a relativní bezpečnost. Mezi intra- a pooperační rizika patří perforace descemetové membrány a prodloužený edém štěpu a vlastní rohovky. Rozšířené zavedení operací PSP a BLOCK rohovky jako alternativ k UPC významně zlepšilo účinnost a snížilo počet komplikací keratokonu.

MD IA. Loskutov (Moskva) v přednášce „Výměna slzy nebo sponzorství?“ podrobně se zabýval vlastnostmi trehalózy, neredukujícího disacharidu glukózy, který je syntetizován jako reakce buněk na účinky různých stresových faktorů prostředí. Je důležité si uvědomit, že po léčbě trehalózou dochází ke snížení závažnosti poškození rohovky vyvolané UV paprsky spektra B způsobené reaktivním kyslíkem a dusíkem a ke snížení závažnosti změn optických vlastností rohovky. Trehalosa je schopna chránit epiteliální buňky rohovky před vyschnutím; účinný při léčbě mírného / těžkého syndromu suchého oka; může zlepšit vzhled povrchu oka v případě poškození epitelu rohovky způsobeného jeho sušením potlačením apoptózy. Drsnost povrchu oka byla po léčbě trehalózou výrazně nižší. Trehalosa udržuje hladkost povrchu epitelu rohovky během sušení.

Během projevu I.A. Loskutov poznamenal, že problém farmakoterapie u pacientů s CVD v posledních letech přitahuje stále větší pozornost oftalmologů v důsledku zvýšení prevalence CVD a zvýšení rozsahu přípravků „umělých slz“. Podle odborníků se zdá vhodné provádět screening cytotoxicity u celé řady léků nahrazujících slzy pomocí testovacích systémů založených na buněčné kultuře a studovat vlastnosti těchto léčiv na modelu „suchého oka“ in vitro. Řečník upozornil posluchače na existenci přímého vztahu mezi koncentrací sledovaných léčiv v živném médiu a jejich cytotoxicitou. Oční kapky Thealose, které neobsahovaly konzervační látky, nevykazovaly cytotoxický účinek na buňky při všech použitých koncentracích. Získaná data ukazují, že u pacientů s mírným diabetem mellitus s CVD je při užívání léku „Thealosis“ zaznamenáno výrazné snížení projevů „suchého oka“, což nám umožňuje doporučit tento lék jako monoterapii pro mírnou CVH a v kombinaci s jinými látkami ve vážnějších případech.

Profesor V.P. Yerichev (Moskva) se podělil o své zkušenosti s užíváním drogy bromfenaku. Jakékoli poškození lipidové vrstvy buněčných membrán je doprovázeno velkým uvolňováním fosfolipidů, které interagují s enzymem fosfolipázou a přispívají k tvorbě kyseliny arachidonové. Pokud cyklooxygenáza vstoupí do tohoto biochemického procesu, vytvoří se v důsledku interakce s kyselinou arachidonovou prostaglandiny, které mají známý účinek na pooperační stav. Pokud lipooxygenáza vstoupí do interakce s kyselinou arachidonovou, vede to k tvorbě leukotrienů, které také vytvářejí prozánětlivé látky.

Úkolem oftalmologů je maximalizovat neutralizaci působení leukotrienů nebo prostaglandinů. K tomu se v oftalmické praxi používají steroidní a nesteroidní léky. V případě steroidů je cyklus přerušen na úrovni interakce fosfolipázy s fosfolipidy; v případě NSAID je cyklus přerušen na úrovni interakce cyklooxygenázy s kyselinou arachidonovou. Studie ukazují, že účinky těchto dvou léčiv patřících do různých farmakologických skupin nejsou stejné. Výsledky četných studií naznačují, že účinek NSAID je mnohem výhodnější než steroidní léčiva. Podobnost mezi NSAID a kortikosteroidy je pozorována pouze v jejich protizánětlivém účinku..

Aseptický zánět se projevuje různými formami: bolest, Tyndallův efekt, mióza, makulární edém, zvýšený IOP.

Vliv prostaglandinů a leukotrienů na hemofilickou bariéru se projevuje ve formě Tyndallova efektu: zánětlivé buňky, prvky proteinů, bílkoviny se objevují ve vlhkosti přední komory, což vede k opalescenci vlhkosti v přední komoře. Podle stupně opalescence posuzují závažnost aseptického zánětlivého procesu. Porušení hematoretinální bariéry může zpravidla vést ke vzniku cystického makulárního edému, kterému chirurgové někdy musí čelit po provedení očních intervencí v dutině.

Účinek prostaglandinů na duhovku vede k myóze a použití NSAID do velké míry eliminuje tento jev a vytváří příznivé podmínky pro chirurga.

Prostaglandiny jako mediátory zánětu mohou mít velký vliv na nervové zakončení rohovky, což způsobuje bolest, s níž se oftalmologové často setkávají v chirurgické praxi.

Z pohledu klinických projevů je důležitý účinek prostaglandinů na úroveň IOP. IOP často stoupá i po mírných chirurgických zákrokech (fakoemulzifikace). Zvýšení IOP je spojeno s otokem trabekulární tkáně a zablokováním drenážní sítě zánětlivými elementy, které se do určité míry vytvářejí ve vlhkosti přední komory..

Účinek prostaglandinů se často projevuje výskytem konjunktivální hyperémie.

K zastavení těchto jevů se používají NSAID. Seznam těchto léků je významný, téměř každý rok se na trhu objevují nové NSAID. Jedním takovým lékem je bromfenak. Studie japonských vědců ukázaly, že droga je nejaktivnější mezi NSAID, jedná se o první NSAID pro oční použití, schválený k instilaci dvakrát denně. Bromfenac se používá jako symptomatické léčivo pro zánět vnější části a předního segmentu oka: pro blefaritidu, konjunktivitidu, skleritidu včetně episiscleritis a pro pooperační zánět. Bylo prokázáno zvýšení propustnosti léčiva do oční tkáně, což vede k prodloužení analgetického a protizánětlivého účinku a ke zvýšení inhibičního účinku na COX-2, což zabraňuje tvorbě nadměrných prostaglandinů.

Srovnávací klinické studie provedené v mnoha zemích ukazují, že bromfenac je účinnější ve srovnání s podobnými léky (pranoprofen): celková úroveň účinnosti při pooperačním zánětu byla 83,8% (pranoprofen - 67,6%); incidence nežádoucích účinků ve skupině s bromfenakem byla 0,9% (ve skupině s pranoprofenem - 1,8%). Výhody bromfenaku jsou způsobeny skutečností, že léčivo v důsledku přítomnosti atomu bromu snadno proniká do rohovkové tkáně; koncentrace léčiva v tkáních oka v terapeutické koncentraci je udržována v 12hodinovém intervalu.

V letech 2013–2014 Rusko rovněž provedlo srovnávací studie koncentrace 0,1% bromfenaku (Nakwan) a diklofenaku. Hlavní indikací pro klinická hodnocení byla úleva od aseptického zánětlivého procesu u pacientů podstupujících FEC. Studie prokázaly výraznější účinek bromfenaku (vštěpování 2 r / d) ve srovnání s diklofenakem (vštěpování 4 r / d).

Vyšší účinnost léčiva ve srovnání s kontrolní skupinou byla prokázána při léčbě patologických stavů, jako je blefaritida, skleritida, konjunktivitida..

Velmi zajímavé je použití bromfenaku jako pomocné složky při léčbě onemocnění, která vyžadují použití inhibitorů angiogeneze. Účinnost spočívá v tom, že použití bromfenaku v kombinaci s anti-VEGF terapií významně snižuje počet injekcí.

Závěrem, profesor V.P. Yerichev poznamenal, že Nakwan má výrazný protizánětlivý a analgetický účinek u pacientů podstupujících FEC. Použití Nakwanu zvyšuje dodržování; frekvence a povaha nežádoucích účinků nepřesahuje podobné komplikace v případě jiných NSAID.

Profesor E.N. hovořil o zkušenostech s použitím infrazvukové pneumomasáže s kardiopulzí při komplexní léčbě poruch ubytování s refrakčními chybami Iomdina (Moskva). Komplexní léčba, včetně infrazvukové kardio-plicní pneumomasáže v kombinaci s vštípením 2,5% irifrinu a laserovou stimulací ciliárního těla s nízkou intenzitou na přístroji McDel 09, zlepšuje stav ubytování a snižuje rychlost progrese myopie. Zmizení astenopických jevů je dostatečným důvodem k doporučení zařazení tohoto typu funkční léčby do rehabilitačního systému pacientů, jejichž činnosti jsou spojeny s výrazným zrakovým stresem, zejména dlouhodobou prací na počítači nebo zapojením do jakékoli jiné vizuálně intenzivní a precizní práce.

Zpráva „Laserové ošetření primárního glaukomu s otevřeným úhlem: tradice a inovace“ předložila T.V. Sokolovskaya (Moskva). Řečník hovořil o výsledcích experimentu YAG-laserová aktivace trabekul (YAG-LAT). Bylo zjištěno, že YAG-LAT a SLT nevedou k výrazným destruktivním změnám v cilioangulární zóně a zejména k destrukci trabekulární sítě, což potvrzuje nízkou invazivnost metod. YAG-LAT a SLT mají minimální riziko komplikací a mohou být prováděny ambulantně. Normalizace oftalmonu po laserové intervenci byla dosažena u 88% případů u pacientů 1. skupiny, u 81% 2. skupiny au 86% případů u 3. skupiny pacientů, což potvrzuje účinnost metod při léčbě pacientů s POAG. Stabilizace zrakových funkcí, indikátorů stavu zrakového nervu u velké většiny studovaných pacientů nám umožňuje učinit závěr o stabilizaci glaukomatózního procesu po laserovém ošetření. Na rozdíl od SLT lze YAG laserovou aktivaci trabekula použít k ošetření POAG, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost pigmentace struktur trabekulární zóny, ale její výsledky jsou méně stabilní v případě silné pigmentace struktur drenážní zóny. YAG-LAT a SLT lze použít k léčbě pacientů s počátečním stádiem POAG s neúčinností antihypertenzní terapie, neschopností pacienta dodržovat lékařský předpis a přítomností kontraindikací pro chirurgickou léčbu.

Na konci této zprávy chci poděkovat organizátorům, kteří vynaložili velké úsilí, aby se konference uskutečnila. Během práce účastníci a odborníci diskutovali o nejdůležitějších vědeckých tématech, která se týkají téměř všech oblastí oftalmologie. Každé představení bylo poučné a zajímavé. Organizačnímu výboru se podařilo vytvořit jednotný informační prostor, kde odborníci měli příležitost nabídnout nejnovější vývoj, a publikum mělo zájem seznámit se s výsledky nových studií a hlavně sdílet zkušenosti.

Během konference byla vytvořena obchodní atmosféra, kde se každý účastník mohl cítit součástí jediné komunity oftalmologů.

Keratokonus - příznaky a léčba

Co je keratokonus? Příčiny, diagnostika a léčebné metody budou diskutovány v článku Dr. Nezhibovskaja Yu.V., oftalmologa se zkušenostmi 6 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Keratokonus je chronické onemocnění rohovky, při kterém ztrácí schopnost udržovat sférický tvar, stává se tenčí, protáhlý, zakalený a nevykonává přirozené funkce [2]. Dnes je tato diagnóza často nalezena v lékařských zprávách..

Toto onemocnění bylo poprvé podrobně popsáno v roce 1854 [1], ale jednoznačný názor na povahu jeho výskytu v medicíně dosud neexistuje..

V závislosti na příčinách je nemoc primární a sekundární [3].

Primární (vrozený) keratokonus se vyvíjí nezávisle, jako by bez zjevného důvodu. Proč začíná proces změny rohovky najednou? Dnes na to lékařská věda nemá jedinou odpověď - existuje jen spousta teorií vývoje nemoci. Zvažte nejoblíbenější.

Dědičnost. Věda dává tomuto faktoru asi 10%. Nejčastěji je autozomálně dominantní typ dědičnosti pozorován, když alespoň jeden z rodičů má genetický defekt. Nepopiratelným důkazem této teorie jsou rodinné případy keratokonu, jeho častá kombinace s řadou dědičných chorob a syndromů, jakož i zavedené rysy průběhu keratokonu u monozygotních a dizygotických dvojčat [4]. Podle statistik, keratoconus je více obyčejný v lidech mongoloidní rasy a jižních národnostech (Ázerbájdžán, Arméni atd.) [7].

Přírodní a environmentální podmínky. Prevalence keratokonu mezi obyvateli Anglie je 3,3 na sto tisíc lidí, zatímco na Novém Zélandu, kde žijí lidé ze stejné země, více než 20 na sto tisíc lidí [7]. Takový významný rozdíl v podobných genetických skupinách je spojen s měnícími se klimatickými podmínkami - zvýšeným slunečním zářením. V zemích s chladnějším podnebím (Finsko, Dánsko, Japonsko a Rusko) je výskyt keratokonu výrazně nižší a formy nemoci jsou méně agresivní.

Roli hraje také faktor životního prostředí. Například keratoconus ve vysoce industrializovaných horských oblastech Uralu je mnohem méně obyčejný (jeden z 500 tisíc obyvatel) než v stepních regionech šetrných k životnímu prostředí (jeden ze sto tisíc obyvatel). Navíc v 83% případů onemocní děti, mladiství a mladí lidé do 29 let [8].

Imunoalergická teorie. Ještě před 30 lety bylo v krevním séru asi 59% pacientů s keratokonu detekováno zvýšené množství imunoglobulinu třídy Ig (Ig) - protilátky účastnící se imunitní odpovědi těla. Dnes je spolehlivě známo, že u lidí s keratokonu je imunitní homeostáza narušena (ochrana těla před vnějšími vlivy), zvyšuje se počet komplikací komplikace Ig M, C3 a C4, zvyšuje se defekt T-supresorů a zvyšuje se množství Ig G, což vede k rozpadu autoindolikace (tělesný odpor) ) na antigeny jejich vlastní rohovky. Přes tyto údaje je však spolehlivost vztahu protichůdná a není potvrzena v multicentrických studiích.

Neurohumorální teorie. Počátek keratokonu se často objevuje během puberty. Mnoho autorů vidí roli endokrinních faktorů, nerovnováhy hypofýzy-diencefalu, adiposogenitální nedostatečnosti, hyper- nebo hypotyreózy..

Literatura se také zabývá virovými a metabolickými teoriemi, teorií patologie membrány descemetu (vrstva rohovky) a dalšími. Celá jejich multifaktoriální povaha naznačuje, že neexistuje jediné a úplné pochopení příčiny keratokonu.

Sekundární (získaný) keratokonus se vyvíjí v důsledku chirurgického zákroku na rohovce, například populární korekce excimerového laserového vidění a keratotomie. Je to způsobeno poklesem biomechanických vlastností rohovky během tvorby její chlopně a snížením celkové tloušťky stroma (hlavního těla) rohovky během ablace excimerového laseru..

V roce 1998 byla zveřejněna informace o ústupu rohovky (keratektasie) po chirurgickém zákroku excimerovým laserem [18]. Článek ukázal, že ze všech pacientů se sekundárním keratokonu 4% byli lidé po PRK (fotorefraktivní keratektomie) a 96% byli pacienti po laserové korekci LASIK.

V Rusku je riziko keratokonu vyvolaného chirurgickým zákrokem 1-5% [5]. Frekvence výskytu se podle zahraničních autorů pohybuje mezi 0,02% a 0,6% [17]. Vylepšené vyšetřovací metody pro pacienty a vybavení dnes mohou minimalizovat rizika vzniku onemocnění.

Příznaky keratokonusu

Typicky se keratoconus vyvíjí u dospívajících ve věku 13–16 let. Existují také případy dřívějšího (8-12 let) a pozdějšího (20-30 let) nástupu [9].

Míra progrese keratokonu závisí na věku, ve kterém se onemocnění poprvé objeví: čím mladší pacient, tím rychlejší a těžší jsou změny rohovky. Předpokládá se, že se onemocnění nejaktivněji vyvíjí v prvních 5-10 letech, po kterých se progresi nemoci zpravidla významně zastaví nebo zpomalí. U lidí mladších 30 let tedy keratoconus postupuje v 80% případů au lidí starších 30 let - pouze ve 20% případů [9].

První stížností u lidí s keratokonusem je často zhoršení zraku, neschopnost zlepšit ostrost zraku u konvenčních brýlí nebo čoček a častá výměna brýlí. Pacienti si také mohou všimnout oslnění, záblesků, zkreslení objektů, mlhavého obrazu, zarudnutí a suchých očí.

Během vyšetření pacienta může lékař rozpoznat další příznaky. Závisí na stupni vývoje keratokonusu:

  • výskyt abnormálního astigmatismu (zhoršená schopnost oka soustředit paprsky světla na sítnici), zesílení dříve existujícího astigmatismu, zvýšená refrakční síla rohovky nad 45-46 dioptrií;
  • ředění stroma (hlavní substance) rohovky ve středu, kónický výstupek dopředu;
  • mikroskopie rohovky - praskliny v pouzdře descemet (Vogt striae);
  • povrchní, a pak hluboké jizvy stroma;
  • v koncových (konečných) stádiích, vysunutí spodního víčka při pohledu dolů (Munsonův příznak), prstencové ukládání železa v epiteliální vrstvě kolem kužele (Kaiser - Fleischerův prsten) [10].

Patogeneze keratokonu

Keratokonus je komplexní onemocnění s poměrně komplexní patogenezí. Přestože je dnes považována za „nezánětlivou patologii“, četné moderní studie prokazují, že zánětlivé faktory se aktivně podílejí na vývoji keratokonu. Většina studií o slzách u pacientů s keratokonu odhalila zvýšení hladiny matricové metaloproteinázy-9 (MMP-9) a prozánětlivých molekul imunitního systému - interleukinu-6 (IL-6) a faktoru nekrózy nádorů alfa (TNF-a) [19]..

Rohovka je průhledná a není vůbec příležitostná. Kolagen, který je jeho hlavní složkou, není homogenní. Různé strukturální části rohovky jsou představovány kolagenem různých typů. Tento poměr kolagenních vláken činí rohovku průhlednou.

U keratokonu je porušen poměr kolagenních vláken: celkové množství kolagenu i kolagenu typu I a III se snižuje [25]. Deformace a zakalení rohovky je také ovlivněna změnou orientace kolagenových fibril, což vede k jejich reorganizaci..

Stroma (hlavní látka) rohovky je představována hlavně kolagenovými vlákny ponořenými do extracelulární glykoproteinové matrice, která působí jako pojivová tkáň. Kvantitativní a kvalitativní změny, ke kterým dochází během nesprávného vývoje pojivové tkáně (dysplazie), tedy také ovlivňují její biomechanické vlastnosti..

Patofyziologický řetězec keratokonu tedy zahrnuje:

  • změny ve struktuře stroma;
  • nerovnováha mezi prozánětlivými a protizánětlivými faktory;
  • oxidační stres (poškození buněk v důsledku oxidace) a buněčná přecitlivělost způsobená nerovnováhou enzymů, které poškozují extracelulární matrix a enzymy antagonisty.

Klasifikace a fáze vývoje keratokonu

Dosud neexistuje jednotná klasifikace keratokonu, existuje však několik autorských klasifikací. V praxi nejčastěji používají klasifikaci podle Amsler-Krumeich (1998) [23].

EtapaKlinické a morfologické projevy
Ig • ⠀ astigmatismus ne více než 5 dioptrií
Erat • ⠀ keratometrie (zakřivení rohovky) až 48 dioptrií
⠀ • ⠀ nedostatek neprůhlednosti rohovky
⠀ • ⠀ zraková ostrost 0,5-1,0
IIOg • ⠀ Vogtovy linky
Ig • ⠀ astigmatismus 5-8 dioptrií
Erat • ⠀ keratometrie až 53 dioptrií
⠀ • ⠀ pachymetrie (tloušťka rohovky) až 400 mikronů
⠀ • ⠀ nedostatek neprůhlednosti rohovky
⠀ • ⠀ zraková ostrost 0,1-0,4
IIIIg • ⠀ astigmatismus až 8-10 dioptrií
Erat • ⠀ keratometrie přes 53 dioptrií
⠀ • ⠀ pachymetrie 300-400 mikronů
⠀ • ⠀ nedostatek neprůhlednosti rohovky
⠀ • ⠀ zraková ostrost do 0,09
IV⠀ • ⠀ klinické refrakce nejsou stanoveny
Ach • ⠀ pachymerie menší než 300 mikronů
⠀ • ⠀ dochází k centrálnímu zakalení rohovky
⠀ • ⠀ zraková ostrost 0,02
Erat • ⠀ keratometrie více než 55 dioptrií

Podle biomikroskopie se rozlišují také čtyři fáze keratokonu.

Příznaky zjištěné během inspekce
etapa
II
etapa
III
etapa
IV
etapa
Ředění stromů+
Vylepšené zobrazování nervů++++/-
Zakalení stroma a descemet shellu+
Linie keratokonu++/-+/-
Bowmanovo zakalení membrány++

V klasifikaci podle Titarenko Z.D. (1984) rozlišují pět stupňů nemoci.

NapájeníOstrost
pohledu
Keratometrie
(dioptrie)
BiomikroskopieHloubka
přední
kamery
Keratotopografie
(zakřivení rohovky)
0,8-0,545-47Řídění stromů,
tloušťka 0,48 mm
Beze změnHorizontální zakřivení
a svislé čáry
II0,5-0,348-50Řídění stromů,
zobrazování nervů,
tloušťka 0,3 mm
Až 3,8–4,0Zakřivení
a těsnící kroužky
III0,1-0,250-56Strčení Stroma,
tloušťka 0,2 mm
Až 4,2Posun, zakřivení
a těsnící kroužky
IV0,08-0,0256-66Ředění,
zakalení stroma,
tloušťka 0,1 mm
4.6Zakřivení
a těsnící kroužky
PROTI0,0166 a víceTloušťka
není určeno
Více než 5,0Zakřivení
a těsnící kroužky

Komplikace keratokonu

Akutní keratokonus (edém rohovky) je častou a závažnou komplikací chronického procesu. Vyskytuje se v důsledku prasknutí membrány descemetu. Projevuje se jako prudký pokles zrakové ostrosti a závažného syndromu rohovky - fotofobie, pálení a podráždění očí.

O taktice vedení akutního stavu neexistuje shoda. Někteří autoři se domnívají, že není nutná specifická léčba, protože stav se řeší sám. Jiní navrhují, že je nezbytné lékařské ošetření nebo aktivní chirurgická taktika: zavedení autologní krve do přední komory oka, obvaz rohovky a dokonce keratoplastika - transplantace rohovky [21].

V případě neošetřeného akutního keratokonu dochází ke spontánnímu opuchu rohovky během 4-5 měsíců. Po zastavení akutního procesu je rohovka mírně zploštělá v důsledku tvorby zakalení a lokálního uzavření protrhávací zóny pláště descemetu.

Spontánní ruptura (perforace) rohovky jako komplikace je poměrně vzácná. Zpravidla se pozoruje u pacientů s extrémně rozvinutým keratokonusem, ačkoli vzácné případy perforace v počátečních stádiích choroby jsou popsány v literatuře. Jako přitěžující faktor uvádějí autoři těhotenství, dlouhodobou lokální léčbu kortikosteroidy a poškození očí [22].

Diagnóza keratokonu

Nejprve se zkontroluje zraková ostrost a autorefraktometrie - podrobné vyšetření rohovky oka. Testováním značek autorefraktometrie, například prstenců, lze posoudit deformaci rohovky. Pokud je rohovka ve tvaru kužele, pak jeden prsten má tvar nepravidelného oválu a osy obou prstenců se neshodují.

Pomocí autorefraktometru nebo keratometru zjistíte, že se poloměr zakřivení rohovky snížil a nerovnoměrně se zvyšují keratometrická data. U výraznějšího keratokonu nelze výsledek studie získat. Je to kvůli vysokému stupni astigmatismu (zakřivení rohovky), jehož hodnota přesahuje měření zařízení nebo zakalením rohovky..

Při provádění skioskopie - posouzení schopnosti oka lomovat paprsky světla - bude patrný „příznak olejové skvrny“..

Nezapomeňte provést biomikroskopii rohovky - zkontrolovat strukturu oka. Pomáhá vidět změny v rohovce: zředění nebo zakalení strómy, zvýšená vizualizace rohovkových nervů, zakalení pláště descemetu, kónický tvar, keratoconusové linie, zakalení bowmanovy membrány atd..

Keratotopograf pomáhá spolehlivě identifikovat keratokonus i ve velmi počátečním stádiu. Kompletně vizualizuje rohovku: poloměr a tloušťku rohovky, přední a zadní povrchy, asymetrie. Keratotopogram diagnostikuje nepravidelný (nesprávný) astigmatismus na keratometrické mapě, výšku (výšku) zadní plochy, ztenčení střední tloušťky rohovky. Ztenčená místa jsou často zobrazena červeně a dokonce i nejzkušenější lékař bude mít podezření na patologii.

Také provedli přední OCT - keratotomografii. Vizualizuje také patologii rohovky, pomáhá dynamicky monitorovat nemoc a dokonce hodnotí přítomnost latentního keratokonu neprogresivní abnormality zadního povrchu rohovky..

Není nutná laboratorní diagnostika [20].

Léčba keratokonu

Jednotný algoritmus pro správu pacientů s keratokonusem dosud neexistuje. Moderní literatura představuje léčebné metody zaměřené na stádium nemoci.

Hlavním úkolem specialisty, který diagnostikoval keratokonus, je řádně informovat pacienta o výběru léčebné a rehabilitační metody. V počátečním stádiu keratokonu se provádí korekce brýlí nebo kontaktů a v případě výrazných keratokonu korekce kontaktního vidění (sklerální nebo rigidní čočky rohovky) nebo keratoplastika / vrstva.

Co je dnes ve výzbroji oftalmologie?

Síťování

Síťování - ošetření keratokonu ultrafialovým a riboflavinem (speciální vitamin). Tato nová metoda byla navržena německým oftalmologem Theo Seilerem v roce 1997 a v roce 2003 byla zveřejněna první úspěšná klinická hodnocení této léčby [11]. Od té doby se síťování rohovky zavedlo do klinické praxe a široce se používá více než 10 let v různých evropských zemích a více než pět let v různých zemích světa. Povolení k řízení ve Spojených státech však bylo vydáno až v roce 2016 [12].

Metoda je založena na posílení biomechanických vlastností rohovky - kolagenových vláken, vazeb mezi nimi a jejich prostorové strukturální polohy. UV zesíťování pod vlivem senzibilizátoru - 0,1% riboflavinu, rozpuštěného ve 20% dextranu - inhibuje metabolické procesy v stroma kolagen, čímž zvyšuje biomechanickou stabilitu rohovky [12].

Bylo vyvinuto mnoho různých technik zesítění rohovky. Stále se provádí řada studií účinnosti těchto metod a procenta použitého riboflavinu..

Postup zesíťování je minimálně traumatický, provádí se v lokální anestézii a obvykle je nepohodlný pouze během několika prvních dnů po zákroku. Po léčbě pacienti zaznamenali zvýšení zrakové ostrosti.

V 95% zesíťování zastavuje progresi keratokonu. Procento chirurgického rizika je asi 1% (infekce, zjizvení, pomalé hojení atd.) [13].

Síťování se provádí dokonce v adolescenci, ale jeho účinnost je vyšší v raných stádiích onemocnění. V případě rozvinutého keratokonu již není možné provést postup.

Implantace segmentu rohovky

Tento způsob ošetření zahrnuje posílení strany rohovky naproti vrcholu prodloužení pomocí speciálních segmentů - prstenců. Zavedení takových segmentů do rohovky zlepšuje vizuální funkci (například zlepšuje zrakovou ostrost), ale neřeší problém progrese keratokonu [15]. Nevýhody také zahrnují ekonomický faktor: operace je velmi drahá.

Provoz zavádění segmentů není technicky obtížný. Povinné podmínky implantace - průhlednost centrální zóny rohovky a dostatečná střední tloušťka.

Tato léčebná metoda je indikována v časných refrakčních stádiích. Mezi další výhody implantace patří:

  • žádné riziko odmítnutí;
  • zploštění rohovky bez invaze do její centrální zóny;
  • významné trvalé snížení lomu;
  • reverzibilita postupu: v případě komplikací jsou segmenty odstraněny při zachování oftalmometrických charakteristik, které byly před operací.

Keratoplastika

Existují dvě možnosti pro keratoplastiku - vrstvenou a transplantací rohovky.

Apoteóza boje o vidění je prostřednictvím keratoplastiky. I přes použití femtosekundového laseru je tato operace vysoce riziková. Jeho úspěch závisí na věku pacienta a stavu jeho těla.

Navzdory široce rozšířenému použití keratoplastiky při léčbě keratokonu má tato operace nevýhody:

  • riziko odmítnutí transplantátu a omezená délka života;
  • zbytková pooperační krátkozrakost a astigmatismus;
  • dlouhodobá rizika infekce;
  • problémy s dárcovským materiálem;
  • vysoké provozní náklady [14].

Další nepříjemnou minus keratoplastiky je tvorba nových krevních cév v rohovce. V nepřítomnosti cév v rohovce imunitní systém nemá přímý přístup k jeho horní vrstvě. V tomto případě všechny imunitní procesy probíhají pomalu a opatrně. Když se objeví cévy, imunita náhle začne reagovat na transplantaci.

Nejpravděpodobnějším největším vizuálním zklamáním pacientů po keratoplastice je však nízká zraková ostrost. Tento stav je spojen s chirurgickým astigmatismem, kterému je téměř nemožné se vyhnout. Podle Bostonského profesora Perryho Rosenthala používá více než 40% pacientů po keratoplastice korekci a jejich průměry zrakové ostrosti 20/50 (0,4) [15].

Hluboká vrstvená keratoplastika s keratokonusem je pouze součástí chirurgické praxe. Jeho významný rozdíl od end-to-end keratoplastiky je operativní korekce keratokonu se zachováním endotelu rohovky pacienta. Tím se snižuje riziko odmítnutí transplantátu..

Optická korekce

Progrese keratokonu je dobrým důvodem pro konzultaci s chirurgem o chirurgickém zákroku: zesítění nebo implantaci stromálních segmentů. Pokud však není sledován průběh nebo je to velká otázka, pak operace není opodstatněná. Co dělat? Zvolte odpovídající optickou korekci a dynamicky pozorujte.

Dnes v Rusku existuje několik typů kontaktních korekcí:

  • měkké individuální čočky pro keratokonus (několik možností);
  • hybridní čočky (hybrid měkkých a tvrdých čoček);
  • tuhé čočky propustné pro plyny a tuhé korneosklerální čočky;
  • tuhé čočky s propustným plynem.

Jeden populární způsob, jak kompenzovat zrakovou ostrost, je plynotěsná pevná čočka. Jsou těsně přilehlé k vnější části oka, vyhlazují všechny vady rohovky a tvoří nejsprávnější optický povrch.

Čočky propouštějící sklerální plyn jsou zcela specifické. Spoléhají se na skléru a nepřicházejí do styku s rohovkou a očními víčky. Mají stabilní kondici po celý den, poskytují pohodlí a vysokou vizuální ostrost. Takové čočky mění geometrii rohovky prostřednictvím skutečného slzného filmu a tekutiny, což kompenzuje nepravidelný astigmatismus.

Optická korekce může být použita v kombinaci s chirurgickým zákrokem: výběr čoček po instalaci intrastromálního segmentu nebo transplantace rohovky. To umožňuje pacientům lépe vidět svět..

Předpověď. Prevence

K dnešnímu dni je onemocnění chronické povahy, pacient se dosud nedokázal plně zotavit. Moderní metody léčby a rehabilitace však pomáhají udržovat poměrně vysokou kvalitu vizuálních funkcí u pacientů s keratokonusem různých stádií.

Pokud se neléčí, může progresivní pokles zrakové ostrosti vést k postižení a postižení pacienta, až ke slepotě a potřebě vnější péče..

Lidé s keratokonusem se doporučuje dynamické monitorování s kontrolou keratotopogramů po 4, 6, 12 měsících s volbou taktiky léčby, pokud je to nutné.

V současné době je možná prevence pouze sekundárního keratokonu. To zahrnuje:

  • vysoce kvalitní výběr pacientů pro chirurgii excimerového laseru s keratotopogramy zadního povrchu;
  • pokud existuje zvýšené riziko, volba bezpečnější chirurgické metody pro pacienta s excimerovou laserovou korekcí nebo aktivním monitorováním před zákrokem (kontrola parametrů rohovky);
  • dynamické pozorování pacientů podstupujících ošetření excimerovým laserem.